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脑外科术后护理查房

时间：2025年12月28日15:00

地点：神经外科ICU病房

主持人：护士长李梅

参加人员：责任护士张颖、护士王芳、实习护士刘佳、值班医生赵伟

患者信息：

姓名：陈建国

性别：男

年龄：58岁

床号：ICU-03

诊断：右侧额颞叶脑出血（高血压性），GCS评分13分（E4V4M5）

手术时间：2025年12月26日14:00

手术方式：右侧额颞叶血肿清除术+去骨瓣减压术

一、责任护士汇报病情

张颖：患者陈建国，因“突发头痛伴左侧肢体无力6小时”入院，入院时血压200/110mmHg，头颅CT提示右侧额颞叶脑出血，量约60ml，中线结构左移。急诊行血肿清除+去骨瓣减压术，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U、血浆400ml。术后转入ICU，予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），心电监护、颅内压监测（ICP）、亚低温治疗（35℃）。

术后24小时生命体征：

体温：36.8℃（亚低温维持）

心率：85次/分

呼吸：16次/分（呼吸机辅助）

血压：145/85mmHg

ICP：12mmHg（正常范围5-15mmHg）

血氧饱和度：98%

实验室检查：

血常规：Hb110g/L，WBC12.5×10?/L，PLT150×10?/L

血生化：Na?140mmol/L，K?4.2mmol/L，Glu6.8mmol/L

凝血功能：PT13.5s，APTT35s

护理措施：

体位管理：床头抬高30°，头偏向健侧，避免压迫术区。

呼吸道管理：每2小时翻身拍背，按需吸痰，气道湿化，目前痰液量少，色白。

颅内压监测：持续监测ICP，避免剧烈咳嗽、躁动，保持引流管通畅。

亚低温护理：使用冰毯机维持体温35-36℃，每小时监测体温，观察皮肤有无冻伤。

营养支持：术后12小时开始肠内营养（鼻饲营养液50ml/h），目前耐受良好，无腹胀、呕吐。

基础护理：口腔护理每日2次，尿道口护理每日2次，预防压疮。

现存问题：

患者左侧肢体肌力Ⅱ级，需加强肢体功能锻炼。

术后第2天，患者出现烦躁，予咪达唑仑镇静，Ramsay评分3分。

二、床边查体

李梅护士长：现在我们到床边查看患者情况。

（进入病房，洗手，戴口罩）

张颖：陈叔叔，我们来看您了，感觉怎么样？（轻拍患者肩部）

患者睁眼，无言语反应，左侧肢体刺痛无收缩，右侧肢体可轻微活动。

李梅：观察患者意识状态：GCS评分E4V1M5，总分10分，较术前（13分）下降，提示意识障碍加重。检查瞳孔：左侧瞳孔直径3mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，需警惕脑疝风险。触摸术区敷料：干燥，无渗血渗液。查看引流管：硬膜外引流管通畅，引流液呈淡血性，量约50ml/24h。

赵伟医生：患者术后ICP虽在正常范围，但意识和瞳孔变化提示病情不稳定，需立即复查头颅CT，排除再出血或脑水肿加重。

三、护理问题讨论

李梅：结合患者情况，目前存在哪些护理问题？

王芳：

意识障碍：与脑出血、脑水肿有关。

有脑疝的风险：与颅内压增高、瞳孔变化有关。

清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍、摄入不足有关。

李梅：针对“有脑疝的风险”，我们应采取哪些护理措施？

张颖：

立即通知医生，准备甘露醇快速静滴（250ml，30分钟内滴完）。

保持患者安静，避免刺激，必要时予镇静剂。

密切监测ICP、瞳孔、意识变化，每15-30分钟记录一次。

备好抢救物品：呼吸机、吸引器、气管插管包、甘露醇等。

刘佳：（实习护士）请问亚低温治疗的目的是什么？如何观察不良反应？

张颖：亚低温可降低脑代谢率，减少氧耗，减轻脑水肿。需观察：

体温波动：避免低于34℃，防止心律失常。

皮肤情况：有无冻伤、压疮。

凝血功能：低温可能导致凝血障碍，需定期复查血常规和凝血指标。

四、护理措施优化

李梅：根据讨论，我们调整护理计划：

护理问题

护理措施

效果评价

意识障碍

1.每小时评估GCS评分

2.建立静脉通路，遵医嘱用药

意识状态是否改善

脑疝风险

1.甘露醇快速静滴

2.床头抬高30°

3.限制液体入量（1500ml/日）

ICP降至正常，瞳孔恢复对称

呼吸道管理

1.每1小时吸痰一次

2.气道湿化（温度32-35℃）

3.必要时行支气管镜灌洗

血氧饱和度维持在95%以上

肢体功能锻炼

1.被动活动左侧肢体，每日3次，每次15分钟

2.保持良肢位

肌力是否提升

营养支持

1.鼻饲营养液增至80ml/h

2.监测血糖、电解质

体重稳定，无腹胀

五、查房总结

李梅：今天的查房重点是术后并发症的早期识别和处理。患者目前意识障碍加重，瞳孔不对称，提示病情恶化，需立即采取措施。护理上要做到：

严密观察：