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胆结石手术后病人的护理个案.doc

胆结石手术后病人的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

性别：女

年龄：48岁

职业：中学教师

入院日期：2025年10月10日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐3天。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。

手术方式：腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

手术日期：2025年10月12日。

术前评估：

身体评估：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。

辅助检查：腹部B超提示胆囊大小约9×4cm，壁厚0.4cm，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管未见扩张。血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%。肝功能基本正常。

心理社会评估：患者对手术存在一定恐惧，担心术后恢复及影响工作。家属支持度高。

二、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关

护理目标：患者术后24小时内疼痛评分≤3分，能耐受并配合治疗。

护理措施：

疼痛评估：术后返回病房即采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，每2小时评估1次，直至疼痛缓解。

体位护理：术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。