脑梗的护理及个案.docVIP

脑梗个案护理：以患者张某为例的全程护理实践

一、病例介绍

患者张某，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖波动较大。入院时体格检查：神志清楚，精神萎靡，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT检查提示右侧基底节区脑梗死。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者左侧肢体运动障碍明显，肌力仅2级，无法自主活动；言语表达困难，只能发出简单的单音节词，理解能力尚可。

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有呛咳风险。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，无压疮迹象，但由于患者长期卧床，需密切关注皮肤变化。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活不能自理，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担。家属对疾病相关知识了解不足，存在一定的护理压力。

三、护理问题及护理目标

（一）护理问题

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

吞咽困难：与脑梗死导致吞咽功能受损有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致生活方式改变及担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险