对发烧患者的护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎伴高热患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：发热伴咳嗽、咳痰3天，最高体温39.8℃

现病史：

患者3天前受凉后出现发热，伴畏寒、寒战，体温波动于38.5℃~39.8℃，伴干咳、咳少量白色黏痰，无胸痛、呼吸困难。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可短暂下降，但4~6小时后复升。10月15日因持续高热、精神萎靡就诊于我院急诊，查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比89%；胸部CT示“双肺下叶散在斑片状高密度影”，诊断为社区获得性肺炎（CAP）伴高热，收入呼吸内科病房。

既往史：

高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130/80mmHg左右。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：

T：39.6℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：95%（未吸氧）。

意识清楚，精神差，皮肤黏膜干燥，无皮疹及出血点；咽部充血，双侧扁桃体无肿大；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

二、护理评估

（一）生理功能评估

体温与代谢：

高热状态（T≥39℃），伴代谢率增高（心率加快、呼吸急促），皮肤蒸发水分增多，存在脱水风险。

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