肛瘘的护理诊断及个案.docVIP

肛瘘的护理诊断及个案.doc

肛瘘个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，45岁，已婚，个体经营者。

主诉：肛周反复肿痛、流脓1年余，加重伴发热3天。

现病史：患者1年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行外用“痔疮膏”后缓解，但此后每2-3个月发作1次，表现为肛周红肿、疼痛，破溃后流出少量脓性分泌物，症状随之减轻。3天前饮酒后症状加重，肛周持续性胀痛，伴发热（最高体温38.6℃）、乏力，自行口服抗生素无效，遂来院就诊。

既往史：既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病史，无手术及外伤史，否认药物过敏史。

专科检查：肛周右侧距肛缘约3cm处可见一外口，周围皮肤红肿，挤压时有黄色脓性分泌物溢出，伴异味；指检可触及右侧齿状线附近硬结，有压痛，探针探查外口与硬结间可触及条索状瘘管，内口位于截石位6点齿状线处。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肛周超声提示“肛周低回声条索状结构，考虑肛瘘（单纯性低位肛瘘）”。

诊断：单纯性低位肛瘘（右侧，内口位于截石位6点）。

治疗方案：完善术前检查后，行肛瘘切开挂线术。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与肛瘘感染、瘘管炎症刺激及手术创伤有关。

体温过高：与肛瘘急性感染引起的全身炎症反应有关。

皮肤完整性受损：与肛周脓肿破溃、分泌物刺激及手术切口有关。

知识缺乏：缺乏肛瘘术后康复、自我护理及预防复发的相关知识。