足月宫口开大3cm的护理个案.docVIP

足月妊娠宫口开大3cm产妇的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：28岁

孕周：39+2周

入院时间：2025年12月10日14:00

主诉：规律宫缩4小时，阴道流液1小时

既往史：

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史

无手术史及药物过敏史

孕早期NT检查、唐氏筛查及无创DNA检测均正常

孕中期大排畸超声未见明显异常

孕晚期定期产检，血压、血糖、胎心监护均正常

入院检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg

产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒

阴道检查：宫口开大3cm，先露S-1，胎膜已破，羊水清

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常

诊断：足月妊娠临产，胎膜早破

二、护理评估

（一）生理评估

产程进展：宫口开大3cm，处于第一产程潜伏期向活跃期过渡阶段，宫缩强度中等，持续时间逐渐延长。

胎儿情况：胎心140次/分，羊水清，无胎儿窘迫征象。

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者疼痛评分为5分，表现为腰骶部酸痛及下腹部坠胀感。

体液平衡：患者胎膜已破，需密切观察羊水性状及量，同时鼓励患者多饮水，预防脱水。

（二）心理评估

焦虑情绪：患者为初产妇，对分娩过程不熟悉，表现出明显的焦虑情绪，担心分娩疼痛及胎儿安全。

知识缺乏：对