左颞部出血护理个案.docVIP

左颞部出血患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，男性，56岁，因“突发头痛伴左侧肢体无力2小时”入院。患者于入院前2小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴左侧肢体无力，无法站立行走，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊，头颅CT检查示左颞叶脑出血，出血量约30ml。急诊以“左颞部出血”收入神经外科病房。

既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，但未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常。心电图示窦性心律，正常心电图。头颅CT示左颞叶可见团块状高密度影，边界清，周围可见水肿带，中线结构略向右移位。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者神志清楚，但存在左侧肢体肌力下降，需密切观察意识、瞳孔、肌力变化，警惕颅内压增高及脑疝发生。

循环系统功能：血压偏高，需严格控制血压，避免血压波动导致再出血。

呼吸系统功能：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无明显异常。

排泄功能：入院后未解大便，需预