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护理文书书写质量监控制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等国家法律法规，以及行业相关诊疗规范和集团母公司关于医疗质量与安全管理的规定制定。同时，为有效防控护理文书书写中的专项风险，规范护理业务流程，提升医疗服务质量，保障患者合法权益，结合企业实际管理需求，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖护理文书书写的全流程管理，包括但不限于入院评估、病程记录、治疗记录、护理记录、出院小结等护理文书的创建、审核、归档及使用环节。

第三条本制度下列术语含义：

（一）护理文书专项管理：指为规范护理文书的书写、审核、使用及保管，预防差错事故，提升护理质量，所建立的全流程管理制度体系。

（二）护理文书书写风险：指因护理文书内容不完整、逻辑错误、数据失实、未及时更新或违反诊疗规范等，可能导致医疗事故、患者投诉或法律纠纷的潜在风险。

（三）护理文书合规：指护理文书严格遵循国家法律法规、行业规范及企业内部标准，内容真实、客观、准确、完整，符合法律效力和管理要求。

第四条护理文书书写质量监控制度遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：确保所有护理文书均纳入监控制度范畴，无管理盲区。

（二）责任到人：明确各层级人员的管理职责，确保责任主体可追溯。

（三）风险导