医院医保结算异常整改方案.docx

医院医保结算异常整改方案

一、整改背景

202X年X月-XX月，我院医保结算系统共触发异常预警1276笔，涉及结算金额428.79万元，较上半年度异常笔数增长42.3%、异常金额增长37.6%。其中国家医保局智能监管平台推送预警412笔、省级医保部门飞行检查发现问题179笔、院内日常稽核筛查出问题685笔，经核实确认违规结算金额89.42万元，占异常总金额的20.85%。异常类型覆盖收费编码匹配错误、诊疗项目超适应症收费、参保人员身份核验不到位、耗材进销存台账不符、门诊慢特病用药超限、异地就医备案校验失效6大类，已收到医保部门约谈通知1次、拒付结算资金2笔共计12.6万元。为全面堵塞医保结算管