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超声诊断报告书写标准与示例

前言

本标准依据国家卫生健康委2022年发布的《超声医学专业质量控制指标》、WS/T785-2021《医学影像诊断报告书写规范》、国卫医发〔2013〕31号《医疗机构病历管理规定》、卫生部令第33号《产前诊断技术管理办法》制定，适用于各级各类开展超声诊断服务的医疗机构，所有从事超声诊断工作的医师出具报告必须符合本标准要求。本标准的核心目标是统一超声报告的格式、内容、参数表述规则，减少模糊性诊断表述，保障临床诊疗信息传递的准确性，降低漏诊误诊风险，满足医疗质控、医保审核、病历存档的全流程要求。

第一部分术语定义

本标准涉及的所有术语统一采用以下明确定义，所有医师书写报告时不得随意替换术语表述：

1.超声诊断报告：指超声执业医师根据超声扫查获取的实时图像、血流参数、弹性数据等信息，结合临床申请资料出具的具有法律效力的医疗文书，是病历的核心组成部分。

2.阳性征象：指超声扫查发现的、偏离正常解剖结构或生理参数范围的所有异常表现，包括回声异常、结构形态异常、血流动力学参数异常、毗邻组织关系异常四类。

3.超声伪像：指超声传播过程中因反射、折射、散射等物理因素产生的与实际解剖结构不相符的图像表现，不属于真实病变，报告中需明确标注为伪像，不得误判为阳性征象。

4.ACRTI-RADS分类：指美国放射学会发布的甲状腺影像报告和数据系统分类标准，共分为1到