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肉毒梭菌食物中毒重症病例流行病学调查表

【调查基本信息】

1.病例统一编号：□□□□□□（6位行政区划代码）+□□□□（调查年份）+□□□□（4位病例流水号）____

2.调查单位：____（填写属地疾控中心/联合调查牵头单位全称）

3.调查启动时间：____年____月____日____时

4.调查人员：____、____（填写调查人员姓名、职称）

5.调查类型：□个案调查□聚集性疫情关联个案调查□暴发疫情专项调查

6.病例报告来源：□医疗机构网络直报□医疗机构主动上报□密接排查发现□公众主动报备□其他____

【病例基础信息】

1.基本人口学信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁民族：____

职业：□农民□牧民□餐饮从业者□食品加工从业者□畜禽养殖/屠宰从业者□医务人员□学生□儿童□离退休人员□自由职业□其他____

常住地类型：□城市主城区□城乡结合部□乡镇镇区□农村自然村□牧区□林区

常住地周边环境：□周边1公里内有畜禽养殖场□周边有垃圾填埋/腐败有机物堆放点□周边有食品加工小作坊□无上述风险点□其他____

有效联系渠道：____

共同居住人员数：____人，其中14岁以下儿童____人，65岁以上老年人____人，免疫低下人员____人（含长期服药免疫抑制人群、HIV感染