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腺病毒感染重点病例流行病学调查表

本调查表为腺病毒感染重点病例专项流行病学调查使用，调查对象为腺病毒核酸或抗原检测阳性的重症/危重症病例、死亡病例、5岁以下儿童病例、65岁及以上老年病例、妊娠女性病例、免疫功能低下人群病例、聚集性疫情指示病例。调查需在病例确诊后24小时内完成，所有调查信息需交叉验证，与医疗机构诊疗记录、场所监控记录、接触人员陈述等核对无误后方可填报，模糊信息需注明“不详”并说明原因，所有量化指标需精确到对应单位，避免模糊表述。调查人员需严格遵守生物安全要求，开展调查时做好个人防护，调查过程中同步开展防控知识宣教，引导病例及相关人员配合落实管控措施。

一、病例基础信息

1.身份标识：姓名（若开展匿名调查可填写病例编号，注明身份类别）____，性别：□男□女，出生日期____年____月____日（年龄精确到月龄，婴幼儿需标注月龄，老年病例标注周岁），民族____，身份证号可脱敏填写出生年月日段+后6位，无需填报完整号码。

2.居住与所属场所信息：户籍地详细地址（精确到县域）____，现住址详细地址（精确到门牌号，集体居住的需注明楼栋号、宿舍号、寝室床位号，养老机构/托幼机构/监所等封闭场所需注明机构名称及所在房间号）____，所属单位/学校/托幼机构全称及地址：____，职业分类（需勾选对应类别并补充说明）：□托幼机构在园儿童□中小学生□高校学生□教师/保育