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乳腺增生症病历模版

一、一般项目

姓名：性别：□男□女年龄：岁民族：职业：籍贯：出生地：现住址：联系方式：身份证号：医保/农合卡号：就诊类型：□门诊□住院就诊/入院日期：年月日时分记录日期：年月日时分病史陈述者：□患者本人□家属□其他病史可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠药物过敏史：□无□有：过敏原食物过敏史：□无□有：过敏原烟酒嗜好：□吸烟：吸烟年，平均支/日，□已戒烟年；□饮酒：饮酒年，平均g/日，□已戒酒年；□无烟酒嗜好。

二、主诉

发现侧/双侧乳房肿块伴周期性胀痛月/年，加重周；

（备选：体检发现双侧乳腺增生月；单侧乳房无痛性结节月；乳头浆液性溢液月）

三、现病史

患者缘于月前，因（情绪激动/工作压力增大/劳累/无明显诱因）出现侧/双侧乳房疼痛，疼痛性质为□胀痛□刺痛□隐痛□钝痛□间歇性触痛，初始疼痛VAS评分为分（0分：无痛，10分：最剧烈疼痛），疼痛规律为□月经来潮前3-7天疼痛明显加重，经净后1-3天疼痛明显缓解消失□疼痛无明显周期性，劳累、情绪波动后加重，休息、情绪平稳后可缓解□绝经后持续出现乳房疼痛，无明显周期性变化。患者于□洗澡时□自我检查□体检时发现侧乳房象限可触及肿块/多发结节，肿块初始大小约cm×cm，肿块特点为□质地偏韧，边界清楚，活动度可，按压有疼痛，肿块大小随月经周期变化，经前增大变