居家护理诊断及措施.docxVIP

居家护理诊断及措施

1生理功能失调类居家护理诊断及干预措施

1.1皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的风险

【诊断依据】参照NANDA（北美护理诊断协会）2021-2023版护理诊断标准及我国WS/T803-2022《居家护理服务规范》，主要依据包括：①局部皮肤出现红斑、水疱、破溃、坏死等显性损伤，或受压部位指压不变白的红斑持续30分钟以上；②Braden压疮风险评估评分≤18分，其中15-18分为轻度风险、13-14分为中度风险、10-12分为重度风险、≤9分为极重度风险。次要依据包括：血清白蛋白＜35g/L、体质指数＜18.5kg/㎡、二便失禁、自主活动能力丧失。

【流行病学数据】国家卫健委2022年发布的长期护理服务监测数据显示，我国居家失能半失能老人压疮发生率达23.7%，其中Ⅲ期及以上深部组织损伤压疮占比11.2%，未规范干预的压疮患者继发败血症的死亡率达22.4%。

【护理措施】

1.1.1常规预防干预：①体位管理：自主活动能力丧失者每2小时翻身1次，使用减压床垫者可延长至3-4小时1次，翻身时避免拖、拉、推动作，防止剪切力损伤，侧卧时保持30°倾斜体位，用软枕支撑背部、膝部、踝部，避免骨突部位直接受压；②皮肤清洁：每天用37-40℃温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂，清洁后涂抹润肤乳保持皮肤湿润，二便失禁者每次排泄后及时清洁肛周、会阴部，涂抹氧化锌软膏保护皮肤；③营