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纵隔肿瘤（畸胎瘤）病历模版

入院记录

姓名：[XXX]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

婚姻：[未婚/已婚/离异/丧偶]

民族：[X族]

籍贯：[XX省XX市]

职业：[XXX]

工作单位：[XXX]

住址：[XX省XX市XX街道XX号]

入院日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

记录日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

体检发现纵隔占位[X天/月]，伴[胸痛/胸闷/咳嗽/无明显不适]

现病史

患者于[XXXX年XX月XX日]单位常规体检行胸部X线检查时提示前纵隔异常密度影，无明显胸痛、胸闷，无咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难，无声音嘶哑、吞咽困难，无发热、盗汗、乏力，未予特殊处理。[XXXX年XX月XX日]患者为明确诊断至当地医院就诊，行胸部增强CT检查提示前纵隔中上份囊实性占位，大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，边界尚清，内可见脂肪密度、钙化灶及软组织密度成分，增强后实性部分轻度强化，考虑畸胎瘤可能性大。[近X天/无]患者无明显诱因出现[胸骨后隐痛，呈间歇性发作，无放射痛，与活动、进食无关，休息后可自行缓解/轻度胸闷，活动后稍加重，无夜间阵发性呼吸困难/刺激性干咳，无痰，无咽痒]，未自行服用药物，为求进一步手术治疗来我院就诊，门诊以“纵隔占位：畸胎瘤待查”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常