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医防融合慢病基层防治指南

一、适用范围与核心定义

本指南适用于全国各级基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院、村卫生室）开展高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、常见癌症六大类常见慢性病的防治服务，为基层落实医防融合模式提供可操作的规范依据。

医防融合慢性病防治定义：以“预防为主、防治结合”为核心，整合基层医疗卫生机构公共卫生的“防”与医疗服务的“治”职能，联动疾病预防控制机构、二级以上医疗机构，构建覆盖危险因素干预、早期筛查、诊断治疗、长期健康管理、并发症康复全链条的连续型防治服务体系，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。

根据国家卫生健康委员会2023年发布的《中国慢性病防治工作报告》，我国现有确诊慢性病患者超过3亿人，慢性病导致的死亡占全国总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，基层是慢性病防治的主战场，医防融合是提升基层慢病防治效果的核心路径。

二、慢病高危人群筛查与危险因素干预

（一）人群分类与筛查标准

1.一般人群：无慢性病病史及明确高危因素的18岁以上人群；

2.高危人群：符合下列任一条件即为高危人群：

（1）高血压高危：收缩压130~139mmHg/舒张压85~89mmHg；体重指数（BMI）≥24kg/㎡；男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；有高血压家族史；长期每日食盐摄入超过9g；吸烟（