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泪腺摘除手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

诊断：________________________________________

拟行手术名称：□部分泪腺摘除术□全泪腺摘除术□联合其他术式：____________________

手术目的：□治疗难治性泪腺炎症□处理泪腺良/恶性肿瘤□改善严重泪液分泌过多（溢泪）保守治疗无效□其他：____________________

一、术前告知事项

1.患者基本病情确认

经眼科专科检查，您目前的病情符合泪腺摘除手术指征：①慢性泪腺炎/特发性泪腺炎症经≥6个月规范保守治疗（局部/全身糖皮质激素、免疫抑制剂、局部物理治疗等）无效，泪腺肿大持续压迫眼球导致眼球突出、运动受限、视力下降或反复疼痛发作；②泪腺良性肿瘤（多形性腺瘤等）进行性增大存在压迫风险或恶变倾向；③泪腺恶性肿瘤未发生远处转移，手术完整切除为首选治疗方案；④先天性/神经源性泪液分泌过多经药物、泪点栓塞、肉毒杆菌毒素局部注射等所有保守治疗无效，严重影响日常