LC—100：省直医疗保险管理规定.docxVIP

LC—100：省直医疗保险管理规定

第一章总则

第一条制定目的与依据

为规范本院省直基本医疗保险（以下简称“省直医保”）就医、诊疗、收费、结算、审核、自查及整改全流程管理，严格落实省直医保政策法规，规范医护人员医保执业行为，杜绝医保违规、超范围诊疗、不合理收费、虚假就医等问题，保障省直参保人员合法权益，维护医院医保运行秩序，规避医保稽查处罚、扣款、信用扣分等风险，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《省直基本医疗保险管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及省直医保经办机构最新管理规范，结合本院LC系列制度体系及临床运营实际，制定本规定。

第二条适用范围

本规定适用于本院所有接收省直医保参保患者的临床科室、医技科室、门诊、急诊、住院病区、药房、收费窗口、医务、护理、医保、财务、质控等相关部门及全体在岗工作人员（含正式、聘用、规培、实习、进修、临时岗位）。全面覆盖省直医保门诊、住院、特殊病种、慢病、异地省直参保人员就医、诊疗、用药、检查、耗材、收费、结算、自查整改、奖惩追责等全部管理工作，为本院省直医保合规运营的唯一执行标准。

第三条核心管理原则

本院省直医保管理严格遵循依法合规、据实诊疗、合理施治、精准计费、全程监管、自查自纠、闭环整改、守信履约的原则，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，杜绝过度诊疗、违规计费、串换