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YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则

第一章总则

第一条制定目的与依据

为细化落实《YS—007：抗菌药物分级管理办法》，统一全院抗菌药物临床应用实操标准、诊疗流程、质控指标与整改要求，解决临床用药不规范、指征不严、疗程失控、越级使用、病原学送检率不足等常见问题，精准遏制细菌耐药，保障抗感染治疗安全、有效、经济、合规。依据《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》及三级医院评审标准、抗菌药物专项整治要求，结合本院临床诊疗实际，特制定本实施细则。

第二条适用范围

本细则为全院抗菌药物临床使用的实操性文件，适用于本院所有临床科室、门诊、急诊、住院病区、手术室、ICU、儿科、妇产、老年病科等全部诊疗单元；覆盖全体医师、护士、临床药师、感控人员及进修、规培、实习人员。涵盖抗菌药物经验治疗、目标治疗、围手术期预防用药、特殊人群用药、特殊感染用药、临时采购用药、不良反应处置、全程质控管理全流程。

第三条细则定位与执行要求

本细则为YS-007分级管理办法的落地配套文件，侧重临床实操、流程规范、场景细化、指标量化、问题纠偏。全院所有抗菌药物临床使用行为，必须严格遵照本细则执行，原有院内相关实操规定与本细则不一致的，以本实施细则为准。

第四条核心管控目标

通过标准化、闭环式管理，实现以下核心质控目标：抗菌药物使用强度达标、门诊住院抗菌药物使用率合规、