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病历书写规范与管理制度

一、总则

1.1制定目的

为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范要求，结合各级各类医疗机构诊疗实际，制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于全国各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所等）的病历书写、质量控制、保存、使用、监督管理全流程工作。医疗机构中从事医疗活动的执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、护理人员、医技人员及行政管理人员均须严格遵守本制度。

1.3基本定义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

1.4基本原则

病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、病历书写基本要求

2.1人员资质要求

2.1.1住院病历应当由取得相应执业资格并在本医疗机构注册的医务人员书写；未在本机构注册的进修医师，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经考核合