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2026-2028年肾移植术后长期护理随访三年行动计划

一、计划背景与目标

（一）背景

肾移植是终末期肾病患者最理想的肾脏替代治疗方式，近年来我国肾移植年手术量已突破1.2万例，累计存活移植受者超过12万人。但移植术后长期管理仍是制约受者生存率提升的核心瓶颈：国内多中心数据显示，肾移植术后1年人/肾存活率已分别达到97.1%、94.3%，但术后5年人/肾存活率仅为82.6%、72.1%，术后10年进一步降至63.2%、51.5%，与欧美发达国家10年人肾存活率75%、60%的水平存在显著差距。

导致差距的核心原因包括：37.2%的受者存在术后用药依从性不良，28.9%的受者未按规范完成术后随访，41.7%的受者对排斥反应、感染等并发症早期识别能力不足，62.4%的基层医疗机构缺乏肾移植术后护理的标准化能力。为系统性解决上述问题，落实《“十四五”国家临床专科能力建设规划》中器官移植专科服务能力提升要求，特制定本三年行动计划。

（二）总体目标

到2028年底，构建覆盖“移植中心-区域医疗中心-基层医疗机构-家庭”的四级肾移植术后长期护理随访体系，实现以下核心指标：

1.肾移植术后受者规范随访率从当前的71.1%提升至95%以上，其中术后1年内受者随访覆盖率100%，术后1-5年受者随访覆盖率≥98%，术后5年以上受者随访覆盖率≥92%；

2.受者免疫抑制剂用药依从性从62.8%提升