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2026-2028年社区慢病季度入户护理三年行动计划

为进一步完善社区慢性病全周期健康管理体系，有效降低慢病并发症发生率、提高慢病患者生活质量、减少家庭及社会医疗负担，根据《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》及省、市卫健委关于社区慢病管理的最新要求，结合本街道慢病患者健康现状，特制定本行动计划。

一、行动背景

截至2025年底，本街道常住居民共12.78万人，经社区卫生服务中心规范建档的慢病患者共18642人，其中高血压患者11237人（占比60.27%）、2型糖尿病患者5429人（占比29.12%）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者1021人（占比5.48%）、脑卒中后遗症患者647人（占比3.47%）、其他慢病（冠心病、骨关节病、慢性肾脏病等）患者308人。当前社区慢病管理存在三大突出问题：一是失能、半失能慢病患者居家护理需求缺口大，经2025年第四季度摸底调查，全街道共有60岁以上慢病患者12136人，其中行动不便、无法自行到社区卫生服务中心复诊的患者共2147人，占老年慢病群体的17.69%，现有年度入户随访频次仅1-2次/年，无法满足病情监测需求；二是居家护理规范性不足，83.2%的居家慢病患者及家属未接受过系统的护理技能培训，存在血压血糖测量不规范、用药依从性差、康复训练错误等问题，2025年本街道慢病患者因并发症住院率达18.7%，较