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日间诊疗病历书写规范

一、适用范围与基本原则

本规范适用于各级各类医疗机构开展的各类日间诊疗服务，涵盖日间手术、日间化疗、日间介入治疗、日间内镜微创治疗、日间专科处置等所有符合“门诊完成核心诊疗操作、48小时内完成出入院流程”特征的诊疗活动，其中常规日间诊疗周转周期≤24小时，因患者病情需要延长留观的，最长不超过48小时，延长留观需经主治医师及以上人员签字确认原因。

日间诊疗病历是医务人员对患者诊疗全流程病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的完整记录，是医疗机构医疗质量安全管理的核心档案，也是处理医疗纠纷、认定医疗责任的法定依据，书写需同时符合《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》《电子病历应用管理规范（2016版）》等上位法规要求，结合日间诊疗周转快、流程紧凑的特点，遵循以下基本原则：

1.客观真实准确原则：所有记录必须基于患者实际病情与实际诊疗过程，不得臆造、篡改，所有时间记录精确到分钟，生命体征、用药剂量、操作数据等量化指标必须准确无误，不得使用“大概”“约”等模糊表述。

2.完整简洁突出重点原则：涵盖诊疗全流程所有核心医疗信息，与本次诊疗无关的既往史可简化表述，但核心评估信息不得缺项，避免冗余表述，突出日间诊疗“术前风险评估、术中操作规范、术后安全出院”的核心要求。

3.权责清晰知情规范原则：所有侵入性操作、麻醉、化疗等特殊诊疗必须完整记录知情告知过程