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医保处方分类结算操作规范

1术语定义与适用范围

1.1术语定义

（1）医保处方：指定点医疗机构执业医师为参保人员开具的、符合《处方管理办法》规定，用于参保人员购药、接受医疗服务，申请医保基金结算的医疗文书，包含电子处方与纸质处方，外配处方特指定点医疗机构开具、供参保人员到定点零售药店购药的处方。

（2）分类结算：指医保结算人员根据医保政策规定，按照处方的开具场景、待遇类型、基金支付范围等维度对处方进行分类，分别适用不同支付规则核算基金支付金额和个人支付金额的操作流程。

（3）合规医疗费用：指符合国家和统筹地区基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定，纳入医保基金支付范围的医疗费用。

（4）门诊共济保障：指职工基本医疗保险参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女符合规定医疗费用的医保制度。

（5）长期处方：指符合条件的定点医疗机构医师对符合准入条件的慢特病患者开具的、处方用量超过普通处方限制的处方，根据《长期处方管理规范（试行）》规定，最长用量不得超过12周。

1.2适用范围

本规范适用于各级基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的医保结算人员，以及医保经办机构审核人员开展医保处方分类结算操作与审核，同时适用于城乡居民大病保险、医疗救助的处方分类结算，所有操作符合国家医保局最新政策规范要求。

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