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医院医保自查自纠报告

为严格落实医保基金安全主体责任，规范医保定点服务行为，根据国家医保基金监管相关法律法规及属地医保行政部门工作要求，我院于2024年6月中旬至7月中旬组织开展全院医保基金使用情况专项自查自纠。本次自查由医院党政主要负责人牵头，覆盖2023年1月至2024年6月所有医保结算场景，通过大数据初筛、科室自查、专班复核、重点溯源相结合的方式，累计核查医保住院结算病例38726例、门诊医保结算124593人次、门诊慢特病结算18642人次、日间手术结算1298例，涉及医保基金总支付额21736.42万元，其中住院基金支付18902.67万元、门诊类基金支付2833.75万元。自查共覆盖临床科室32个、医技科室8个、收费窗口6个，科室自查覆盖率100%，专班抽查病例占比31.2%，重点疑点病例复核率100%，累计排查出各类医保不规范问题涉及医保基金支付金额332534.6元，已完成主动退回214872.3元，剩余资金正在按流程梳理清退，预计2024年8月31日前全部退回到位。

一、自查发现的主要问题

本次自查聚焦医疗服务、经办管理、信息系统三大核心领域，共梳理出18项具体问题，按类别划分如下：

（一）医疗服务行为不规范类问题

此类问题涉及医保基金支付金额142975.8元，占自查发现违规总金额的43.0%，是本次自查发现的主要问题类型。

1.过度诊疗现象仍有发生

一是不合