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便携式睡眠监测知情同意书

尊敬的受检者：

您因睡眠相关问题，经医生评估后建议进行便携式睡眠监测。本检查在您家中完成，无需住院，但检查过程需要您的主动配合。为了保障您的知情权和自主决定权，请您在签署本同意书前仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医护人员提出。

重要提示：本同意书一式两份，一份由您留存，一份由我科存档。签署本同意书不代表您放弃任何合法权利，也不代表医院可以免除因重大过失造成损害的责任。

一、检查基本信息与适用对象

1.1检查项目名称

便携式睡眠呼吸监测（设备型号及注册证号见设备标签，按实际设备填写）。

1.2本检查适用的情形

本检查由医生根据您的病情判断后开具，常见适用情形如下表所示：

编号

适用情形

典型表现

A

疑似阻塞性睡眠呼吸暂停（即睡眠中反复憋气、呼吸暂停）

夜间打鼾响亮、家人目击呼吸暂停、晨起头痛口干、白天嗜睡

B

失眠伴可疑呼吸事件

长期入睡困难或早醒，且伴有打鼾或呼吸不规律

C

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病合并打鼾

药物控制效果不理想，医生怀疑与夜间缺氧有关

D

术前评估（尤其计划行鼻喉部手术或减重手术）

拟行手术且合并高度怀疑睡眠呼吸暂停

E

无创通气（呼吸机）治疗效果随访

已在使用呼吸机，需复查疗效参数

1.3本检查不宜开展的情形

存在以下情形时，不建议进行便携式睡眠监测，医生会与您协商更换其他检查方式（如院内多导睡眠监测）：

编号

情形

原因