肠内营养制剂自费知情同意书.docx

肠内营养制剂自费知情同意书

一、总则

本文件确立肠内营养制剂自费使用的管理规则与文书规范。肠内营养制剂在多数诊疗场景中属于住院患者基本医疗服务的组成部分，但在门诊、院外康复、特定病种维持治疗等场景下，其费用可能不在基本医疗保险支付范围内。国家基本医疗保险药品目录对肠内营养制剂的支付范围有明确限定。依据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》及各省基本医疗保险诊疗项目与药品目录相关规定，当患者需要使用目录外或超医保限定支付范围的肠内营养制剂时，医疗机构必须履行自费知情同意程序。

本文件的适用范围：凡因疾病治疗需要拟使用肠内营养制剂，且该制剂的费用不属于基本医疗保险基金支付范围、不属于工伤保险或生