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正畸知情同意书

医疗机构名称：_______________________

医疗机构执业许可证编号：_______________________

接诊医师姓名：_______________________

医师执业证书编号：_______________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：_______________________常住地址：_______________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：_______________________

医师已向我充分告知我的口腔错颌畸形诊断、正畸治疗方案、预期治疗效果、治疗相关风险、替代治疗方案、术后注意事项等全部信息，我已充分理解下述所有内容，经自主权衡后自愿签署本同意书。

一、错颌畸形诊断与正畸治疗目的

1.术前诊断确认：经口腔全景片、头颅侧位片、口内照、面相照、模型测量等术前检查，明确我的错颌畸形类型为：□牙列拥挤□牙列稀疏□前牙反颌（地包天）□前牙深覆盖（龅牙）□深覆颌□开颌□后牙反颌□后牙锁颌□上下颌骨发育异常□咬合紊乱□其他：__________。同时合并口腔基础问题：□牙结石Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度□牙龈炎/牙周炎□龋齿____颗□楔状缺损___