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前庭沟加深术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_________性别：_________年龄：_________联系电话：_________

住址：_________身份证号：_________

门诊/住院号：_________诊断：□牙槽嵴低平（浅型/中型/深度）□前庭沟瘢痕粘连□活动义齿固位不良□种植体植入术前骨增量暴露需求□其他_________

拟实施手术：□上颌前庭沟加深术□下颌前庭沟加深术□双侧前庭沟加深术□前庭沟加深术+植骨术□前庭沟加深术+瘢痕切除术□其他_________

手术医师：_________告知日期：______年______月______日

二、手术目的与适应症

前庭沟加深术是通过改变黏膜及肌肉附着位置，将前庭沟过浅部位的附着龈向牙槽嵴顶方向转移延长，增加牙槽嵴绝对高度，解决因牙槽嵴吸收萎缩、瘢痕粘连、肌肉附着位置异常导致的义齿固位不良、种植手术操作空间不足问题，具体适应症包括：

1.因增龄性改变、牙周病、创伤、不良修复体长期刺激导致牙槽嵴吸收萎缩，牙槽嵴顶到前庭沟底的垂直距离10mm，全口/局部活动义齿固位力不足，反复出现义齿松动脱位、咀嚼效率低下，经调整基托伸展范围无法改善者；临床数据显示，对垂直高度8mm的重度低平牙槽嵴，前庭沟加深术后义齿固位有效率可达82%以上，可显著提升咀嚼效率；

2.口腔颌面部创伤、肿瘤