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重症急性胰腺炎腹腔穿刺引流知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：________________

科室：____________床号：____临床诊断：重症急性胰腺炎（______级，伴有□腹腔间隔室综合征□胰周积液/坏死合并感染□腹腔大量积液□多器官功能不全□其他：________）

穿刺指征说明：

根据患者目前腹部增强CT、淀粉酶/脂肪酶检测、腹腔压力监测及器官功能评估结果，患者符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》中腹腔穿刺引流的Ⅰ类/Ⅱ类适应证：目前腹腔内积液量＞500ml/胰周坏死范围＞30%且合并感染征象/腹腔内压力≥25mmHg伴器官功能进行性下降，保守治疗（液体复苏、抑制胰酶分泌、抗感染、器官支持）24~72小时无明显改善，若不及时引流干预，预计72小时内器官功能衰竭进展风险＞60%，病死率较及时引流者升高35%~45%。现告知拟行腹腔穿刺引流术相关情况，患者及家属需充分了解以下内容：

一、拟施行操作的基本信息

1.操作名称：超声/CT引导下经皮腹腔穿刺置管引流术，必要时行多部位穿刺、分期扩创或引流管冲洗置换

2.操作目的：

（1）引流腹腔内炎性渗出液、胰源性腹水，降低腹腔内压力，缓解腹腔间隔室综合征对呼吸、循环及肾功能的压迫，相关临床数据显示该操作可使腹腔压力≥25mmHg的重症胰