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抗菌药物临床应用自查整改报告

一、自查工作组织实施

（一）自查范围

本次自查覆盖全院28个临床科室、8个医技辅助科室及医务部、药学部、医院感染管理科、检验科、信息科等相关职能管理部门，重点梳理2024年1月1日至6月30日期间全院抗菌药物临床应用全流程管理情况，涵盖门急诊处方、住院医嘱、病原学检测、特殊使用级抗菌药物管控、不良反应监测等核心环节。

（二）自查依据

严格对照《抗菌药物临床应用管理办法》（原卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家抗微生物治疗指南（第3版）》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）等国家及行业规范，结合我院《抗菌药物临床应用分级管理制度》《特殊使用级抗菌药物会诊管理规定》《I类切口手术预防用抗菌药物管理细则》等内部制度开展对标排查。

（三）自查方法

采用“数据提取+病历回溯+现场核查+人员考核”相结合的方式开展全维度自查：一是通过医院信息系统（HIS）、临床药学管理系统提取2024年上半年全院抗菌药物使用宏观指标，包括使用率、使用强度、送检率、分级使用占比等核心数据，涉及出院病历28762份、门急诊处方412687张；二是采用分层随机抽样法抽取病历及处方样本，其中出院病历1268份（手术病历421份、非手术病历847份，抽样比例为各科室出院量的5%），门急诊处方3200张（