中国农村合作医疗筹资额测算模型研究.pdfVIP

要 合作医疗自上世纪40 年代在中国由农民自发产生以来，对中国农村卫生事业 的发展起了重要的作用，并得到国际社会的高度重视和赞扬。但在80 年代初，合 作医疗覆盖率急剧下降，给农村的卫生工作带来一系列问题。合作医疗衰退的原 因很多，但归根到底 由于在实际运行中，各地的合作医疗管理机构未能科学测 算筹资额和补偿比例，使筹资额和补偿比例过大或过小，导致农民无力或不愿参 加合作医疗所造成。 农村合作医疗 一种非盈利性的事业，但同时也不能出现赤字，因此，在对 农村居民的卫生服务利用和费用进行科学调查研究和预测的基础上，正确测算出 能够保持合作医疗经费“收支平衡”的筹资额和补偿比，才能保持合作医疗系统 的正常运转。 为科学测算中国农村合作医疗筹资额和补偿比例，本文首先在综合社会保险 筹资理论和方法，以及有关农村合作医疗和健康保险筹资额与补偿比例测算研究 方法的基础上，按照 “收支平衡”的原则，建立了农村合作医疗筹资额与补偿比 测算基本模型： 筹资额= ( 门诊就诊率×次均门诊医药费×门诊补偿比例×门诊保险因子× 门诊增加系数＋住院率×次均住院医药费×住院补偿比例×住院保 险因子×住院增加系数) ＋管理费＋防保费＋风险金 该基本模型可以用公式表示如下： 3 S (P i C i R i F i T i P i C i R i F i T i ) a S b S c S 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 i1 为使模型更加适应目前合作医疗的实际运行状况，将上述基本模型进行变形： (1) 针对目前许多地区合作医疗对不同级别医疗机构门诊、住院的诊疗费和药品费 分开采取不同补偿比的情况，本文构建了适用范围更广、灵活性更强的调整模型； (2) 由于目前中国农民由大病造成的经济负担很重，为真正体现合作医疗宗旨，解 决农民因病导致的经济困难，本文构建了规定起付线、封顶线、实行分段补偿的 大病模型。 为了对上述模型加以例证，本文收集了6 个合作医疗省级试点县共计5625 名 农村居民2000 年医疗服务利用、费用及其影响因素的相关数据进行研究。例证 究结果表明： (1)高、中、低经济水平地区年人均筹资额占年人均纯收入的比重分别为3.65%、 1 4.79%、6.60%，即随着经济水平的降低，筹资额占人均纯收入的比重逐渐升高， 说明越 经济水平落后的农村，农民的医疗费用负担越重。并且若完全依靠农民 自身筹资(一般为 3%左右) ，将会产生很大的资金缺口，这就要求政府承担部分合 作医疗经费。 (2)不同层次农村居民的医疗服务利用、费用不同，因此所承受的由疾病造成 的经济风险也不同。如果将低风险人群排除在合作医疗之外，将会加重高风险人 群的医药费负担，不符合合作医疗分担风险的原则；反之，如果不将高风险人群 纳入合作医疗，这部分人群将无力承担沉重的医药费负担。所以，合作医疗的目 标人群应是所有的农村居民。 (3)贫困地区实行合作医疗时，不要盲目追求补偿范围，而应集中有限资金重 点补偿住院医药费用，这 防止因病致贫、因病返贫的重要措施。 (4) 国家对农村合作医疗要给予法律和政策的支持，并在自愿参加的原则下， 辅之一定的强制性措施，如要求必须以家庭为单位参加。 (5)利用对不同级别医疗机构人均门诊、住院医药费用的调查结果，编制了筹 资额与补偿比数量关系检索表，使人均筹资额和医药费用补偿比的测算更为简单 易行。 对中国农村合作医疗筹资额测算模型及模型的应用 究，为农村合作医疗的 实施提供了简便而科学，灵活而有效的测算筹资额和补偿比的技术和方法，这对 全国农村合作医疗的恢复和发展将起到一定的参考和借鉴作用。 本文的创新之处在于：(1)核心观点的创新，即认为合作医疗衰退的根本原因 是筹资额与补偿比制定不合理；(2)模型的创新，主要表现在三个方面：第一，本 模型中的筹资额兼顾了医疗、预防和意外风险；第二，医药补偿费中考虑了增加 系数和保险因子，并且将不同级别医疗机构门诊、住院增加系数视为不同，分别 予以测算；第三，对基本模型进行变形，提出了调整模型和大病模型。 本文的不足之处在于：(1) 模型中未涉及合作医疗基金的利息或用于 资增