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肉瘿（甲状腺瘤）辨证论治体会 成都中医药大学 艾儒棣 一、肉瘿的概述 肉瘿即甲状腺良性肿瘤之疾病。好发于青壮年妇女，一般单侧发病，少数可双侧发病。部分患者手术治疗后有复发倾向。 《说文解字》：“瘿，项瘤也，从病婴声。” 《普济方?瘿瘤门》：“夫气血凝滞，结为瘿瘤……其肉色不变者，谓之肉瘿……。 《外台秘要?瘿瘤》：“……瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。 《医学入门?卷之五?瘿瘤有五应五脏》：“盖瘿、瘤本共一种，皆痰气结成，惟形有大小，及生颈项、偏身之殊耳。” 《石室秘籙?碎治法》：“瘿瘤不同，瘿者连肉而生，根大而身亦大；瘤者，根小而身大也。” 从以上引文看出，古代认识瘿与瘤原因一致，病情不同，部位亦殊。 二、发病机理 《严氏济生方??瘿瘤瘰疬门》：“大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。” 《普济方?瘿瘤门》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯病焉。……” 《外科正宗?瘿瘤论第二十三》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。” 以上医家所论皆从气滞、血瘀、痰凝入手，是合符实际的。 二、发病机理 二、发病机理 《医学入门?卷之四?痰》：“痰乃津血所成，随气升降，气血调和，则流行不聚，内外感伤，则壅逆为患。” 又：“人知气血为病，而不知痰病尤多。” 《景岳全书?卷三十一?痰饮》：“痰即人身之津液，无非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充。而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败而血气即成痰涎。”又：“怪病之为痰者……正以痰非病之本，而痰惟病之标耳……故治此者当知所辨，而不可不察其本也。” 二、发病机理 《证治汇补》：“……津液流通，何痰之有？若外为风暑燥湿之侵，内为惊怒忧思之扰，饮食劳倦，酒色无节，营卫不清，气血浊败，熏蒸津液，痰乃生焉。” —— 瘀血、痰浊交结为患的病机，可 是气机失常是致病的关键因素， 而痰亦是导致肉瘿的发生主因。 本病总的病机是气、郁、瘀、痰四者合而为病，重点在气和痰，气、痰在病变中起主导作用 三、诊断要点 好发青壮年（女男）患者颈部结喉正中一侧或二侧有圆形肿块，质软（或中软）边界清楚，表面光滑活动，推之能移，其肿块随吞咽上下移动者即是。 三、诊断要点 肉瘿根据病变分二种情况： 1、颈部结喉处肿块，质中软，推之活动，按之如肉如团，边清，不疼痛，B超检查为实性占位病变，碘扫描：温结节，腺瘤。 2、颈部结喉处肿块，质软，推之活动，按有囊性感，边清，偶有疼痛，B超检查为占位病变有液平面存在，碘扫描：凉结节，囊肿。 B超：检查其肿块性质，了解有无液平面。 碘扫描：其结果可参考属良性还是恶性。 病理：针吸活检，十分可靠。 四、辨证论治 (一)气滞痰凝证： 偶有情志不舒，兼之平素多痰，无意中发现项下肿块。舌苔薄质常脉弦。 治宜疏肝行气，化痰散结为法。 方用四逆散合二陈汤加减。《伤寒论》四逆散：柴胡 白芍 枳实（虚者枳壳） 甘草《和剂局方》二陈汤：陈皮 半夏 茯苓 甘草 加山慈姑6克，淡海藻15克，淡昆布15克，白芥子15克。 （二）肝阳上亢证： 心烦易怒，失眠，口干，易饥等症状，舌苔薄质红脉弦滑。 治宜疏肝泄火，化痰散结为法。 方用丹栀逍遥散合二陈汤加减。《和剂局方》丹栀逍遥散：丹皮 栀子 柴胡 白芍 当归 白术 茯苓 甘草 生姜 薄荷二陈汤：同上加合欢皮15g 萱草15g 杭菊花15g 黄芩15g 淡海藻15g 淡昆布15g。 四、辨证论治 (三) 气滞夹瘀证： 发病日久，情志不畅，肿块中等硬，舌边有瘀点，脉弦。 治宜疏肝行气，活血散结为法。 方选逍遥蒌贝散加减。《中医外科学》逍遥蒌贝散：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 瓜蒌 贝母 半夏 南星 生牡蛎 山慈姑加淡海藻15g 淡昆布15g 白芥子15g 生黄芪30~60g。 （四）血瘀毒聚证： 肿块日久，中等硬度，活动，表面欠光滑，或触之有结节，舌苔薄质淡红脉弦。 治宜活血化瘀，解毒散结为法。 方用海藻玉壶汤加减。《外科正宗》海藻玉壶汤：海藻 陈皮 贝母 连翘 昆布 半夏 青皮 独活 川芎 当归 海带 甘草加桃仁 红花 生黄芪30~90g。 五、典型病案 例1：金某 女 43岁 四川峨嵋电影制片厂演员 1979年7月16日初诊 发现颈部右侧肿块1月。1月前无意中发现右侧颈部肿块，近日长大快，立即到某医学院附院检查，同位素碘131扫描为凉结节，诊断：甲状腺瘤合并囊肿。建议秋凉后手术切除，患者不愿坐等3月，遂决定先吃中药等待秋凉。 望诊其形瘦，面色少华而忧郁，易于激动。询问发病经过，不能自控，言其因文革不能施展抱负，忧心忡忡而发病，因其父、其弟皆因患癌死去，又不