第30章 血液病病人的麻醉.pptVIP

血液病病人的麻醉Anesthesia for the hematonosis patients 概 述 需要外科手术治疗的血液病 诊断性 淋巴瘤切除、活检 治疗性 AA—脾切除、骨髓移植 血液病人并发外科疾病需要手术治疗 手术时出现血液并发症 产科并发DIC 异常出血 的诱因 先天性凝血因子缺乏（血友病甲）--替代疗法 原发性纤维蛋白溶解亢进 肝功能损害 DIC 大量输血 血小板减少与功能异常 麻醉前准备 全面了解病情 家族史、个人史 、Lab、病理生理改变 对疾病原因作出判断 有利于病因治疗；麻醉选择与管理 了解以往的治疗方法及反应 大量皮质激素，术前需要静注氢考100mg 抑制Plt功能的药物（ASP等）术前一周停药 针对病情衡量手术时机 麻醉前准备—针对病情衡量手术时机 1.贫血 Hb 80g/L 老年或AS病人Hb 100g/L 慢性贫血：Hb60g/L也能耐受手术 2.白细胞减少 WBC1×109/L易感染、影响愈合, WBC4×109/L可手术 3.白血病 急性白血病除非急诊，一般不择期手术 4.血小板疾病 20×109/L，可出现自发性出血 50×109/L，创伤时可有异常出血 麻醉前用药 经治疗一般情况尚佳的病人可按常规用药 脑出血、全身情况差、严重出血者：不用OPs，可用苯巴比妥钠、安定 用药途径：口服或静脉 麻醉方法选择—部位麻醉 局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞常需反复穿刺，可引起难以控制的出血或大血肿 禁忌EA、SA：防血肿 若术前充分准备、输新鲜血或凝血因子：需要时仍可选EA。 注 意： 严格无菌操作。针细；操作轻柔；避免反复穿刺。 四肢手术可选用局部静脉麻醉，止血带时间1h为度。 血友病病人禁用椎管内麻醉 麻醉方法选择—全麻 优点 相对安全 顾虑 气道黏膜出血、血块阻塞气道 注意 常规肌松药充分暴露--气管插管 经口、明视、快速 手法轻柔、正确、严禁反复试插 经鼻插管易引起出血，应禁忌 诱导时充分供氧 避免深麻醉导致的循环抑制和免疫抑制 手术轻柔、迅速、减少创伤和应激反应 麻醉药物选择 避免对循环抑制的药物 某些血液病可有程度不同的低血容量 吩噻嗪类对血液病人降压作用明显 EA时要小量、分次用药。 对凝血机制有影响的药物： 氟哌啶、吩噻嗪、阿斯匹林 氟烷、安氟醚可增加纤溶活性 麻醉特点 对缺氧、麻醉及术前用药耐受力差 贫血、WBC↓等原因继发心肺脑等重要器官病变 容量负荷耐受力低 慢性贫血心脏代偿性扩张，易心衰 抵抗力差，易感染 WBC↓；体弱、营养不良；激素、抗肿瘤药或放射治疗 异常出血 加强监测 小儿血液病病人麻醉管理 麻醉管理比成人困难，应加强监测 循环代偿功能差，术后易高凝状态 可输平衡盐液 或5~10%GNS 易呼吸抑制 因为 发育差，胸肺顺应性下降， 耐药量小 成人血液病病人的麻醉管理 积极准备后手术耐受力和麻醉管理无太大困难 脾切除 EA时分次给药、平面勿过高；切皮前输液200~300ml 保持血容量稳定 全身麻醉时 无菌操作；低压套囊导管；牙垫勿过硬以免伤牙龈、牙齿。 诱导：避免环甲膜穿刺表麻；插管轻柔；保护气道。 维持：麻醉勿过深；控制肌松药量；特别注意气道通畅。 术毕使病人早清醒，呼吸循环正常后再拔管 围术期处理--激素的应用 目的 对长期严重贫血病人防止肾上腺皮质功能不全; 防止麻醉药物的变态反应；维持血压防止休克; 血小板减少性紫癜病人改善毛细血管功能； 制止plt抗体形成; 用法 术前 可的松100mg+丙酸睾丸酮50~100mg 术中 地塞米松10~30mg 或氢化可的松100~200mg 围术期处理--输血输液 新鲜血 48h内新鲜血含大量plt、因子Ⅴ、Ⅷ 成份输血 用少浆红细胞悬液 目的 减少供血者抗体或蛋白所致输血反应 量 按失血量输 时机 不能在手术开始时单纯输晶体液，至少与成分输血交叉输注或先输新鲜血以减少手术失血 麻醉并发症