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他汀治疗心力衰竭的临床证据解读和思考 天津市第三医院心内科郑刚 在美国大约有500万心力衰竭患者，尽管药物治疗取得了进步，但是仅有50％的患者 可以存活5年，死亡例数一直在稳步增加。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住 院率只占同期心血管病的20％，但死亡率却占40％，提示预后严重。面对如此严峻的形势， 人们在渴望用一种新的药物来降低心力衰竭的死亡率。他汀类药物从20世纪80年代被应 用于临床以来，已被证实可显著降低血清胆固醇浓度，预防心脑血管发病和死亡，是心血 管疾病最有效的治疗药物之一，也是目前心脑jnL管病防治中最常用的调脂药物。因此，人 们将降低心力衰竭死亡率和改善心力衰竭患者预后的希望投聚于他汀类药物。他汀类药物 真的可以改善心力衰竭患者的预后吗?我们可以通过对有关的临床证据进行解读和分析， 从中获得最终的答案。 1他汀治疗心力衰竭患者获益的证据 较多体外和体内实验研究提示，他汀类药物具有降脂外独立作用，主要包括抑制炎症 细胞因子活性，改善血管内皮一氧化氮生成，促进新生血管生成以及调节血管紧张素一l受 体作用。另外，他汀能够恢复心室自律功能，并降低心室颤动和猝死危险。还有研究观察到， 他汀类的多效性对心肌细胞也有直接改善作用。推测他汀的这些降脂外作用对慢性心力衰 竭患者可能产生有益的临床疗效。在对部分大规模临床试验结果进行事后分析时观察到， 他汀治疗组的慢性心力衰竭发生风险明显降低。而且，一些观察性非随机研究和单中心小 样本临床研究结果显示，他汀可提岛缺血性和非缺血性心力衰竭患者的生存率，并推测这 些可能的有益结果与他汀的抗炎作用相关。 Raina等为探讨他汀类药物治疗心力衰竭患者的安全性和有效性，从砸DLINE数据库 中检索1985年～2005年所发表的有关他汀类药物治疗心力衰竭患者的文献。分析他汀对 心力衰竭患者的作用，验证他汀是否影响心力衰竭患者的预后。结果显示，大规模随机他 汀临床预防试验均排除了心力衰竭患者。来自前瞻性队列研究的讵组和事后同顾性分析发 现，他汀可以改善心力衰竭患者心血管预后。有限的和小的随机试验提示，他汀可以改善 心力衰竭患者的症状、左室射血分数和心力衰竭患者的生化标志物。 CIBIS II研究的事后分析，按照基线时服用他汀和随机分入对照组和比索洛尔组，对 临床预后进行分析。结果显示，在基线，2647例心力衰竭患者接受他汀治疗(8．5％)。四 组基线的性别、体重、NYttA分级和左室射血分数无显著性差异。但应用他汀和比索洛尔的 汀+对照组患者存活率为82．1％、比索洛尔组存活率为87．2％和对照组为82．8％。他汀+ 比索洛尔组与其他组比较，心血管事件和猝死发生率低。 很明显，正是上述这些他汀使心力衰竭患者获益的证据，促使人们试图用他汀来改善 心力衰竭患者的预后和降低心力衰竭患者的死亡率。但是，当我们对以上的临床证据进行 解读时发现，这些证据均来自于临床观察性研究、单中心小样本临床研究和非随机的回顾 8S 性研究。这些I临床证据不足以支持他汀使心力衰竭患者获益的结论，必须经过大规模随机 双盲临床试验的结果来验证。 2c0RONA研究 2007年召开的美国心脏学会第37届科学年会上，瑞舒伐他汀治疗心力衰竭多国研究 mg／d)是否可以进一步降低那些研究者认 在优化心力衰竭治疗基础上加用瑞舒伐他汀(10 为不需要接受降脂治疗的收缩性心力衰竭患者的CVD死亡率和事件发生率。CORONA研究入 选标准为：年龄≥60岁、由缺血性病因引起的收缩性心力衰竭、NYHA分级为II～Ⅳ级、左 疗，并稳定2周以上，研究者认为他们不需要降脂药物治疗。研究共纳入5011例符合入选 标准的患者，随机分配接受lOmg／d瑞舒伐他汀或安慰剂治疗。主要复合终点为心血管死亡、 非致死性心肌梗死或非致死性卒中。次要终点包括全因死亡、任何冠状动脉事件、心血管 死亡和住院次数。中位随访时间为32．8个月。结果显示，与安慰剂组相比，瑞舒伐他汀组 732例(风险比为0．92)，接受瑞舒伐他汀治疗的患者主要终点事件发生率降低8％，但未达 到统计学显著性(P=O．12)，但其中，发生非致死性心肌梗死或卒中的患者比例瑞舒伐他汀 组显著低于安慰剂组(降低16％，P=O．05)。次要终点中，瑞舒伐他汀组因任何原因(包括心