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第九次全国中医药防治感染病学术交流大会论文集 脑卒中恢复期肺部感染的中西医结合辨治思路探讨 王勇飞张国庆 苏州大学附属第二医院中医科 (江苏苏州215004) 肺部感染是脑卒中恢复期常见的一个并发症，多因机体免疫机能下降，呼吸道防御功能减退， 或吞咽障碍而误吸食物、口咽分泌物，使细菌、病毒、支原体、衣原体等病原体进入下呼吸道引 起。好发于高龄体虚、发病后神志不清、肺功能低下，气管切开、吞咽障碍及肢体功能恢复不佳 而长期卧床的患者。因其病情复杂多变，如治疗措施不力，不仅影响患者的康复治疗，而且易发 展至呼吸衰竭而危及生命。我科采用中西医结合方法，一方面抗菌消炎，解痉祛痰，一方面发挥 中医药优势，辨证用药，疏风清热，化痰利肺，扶正祛邪，综合救治，经多年临床，取得较好的 疗效。 1 未病先防补虚扶正消除诱因 脑卒中患者一般在发病后的1。2周后，病情稳定而进入恢复期。此期患者仍在着各种功能障 碍，如神志欠清、嗜睡、认知障碍、气管切开、吞咽障碍，鼻饲进食、肢体功能障碍等。且脑卒 中好发于中老年患者，平素体质虚弱，经过急性期治疗阶段，体虚正气不足尤为明显，同时又常 兼有痴呆、帕金森病、高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等多脏器疾病。这些均成为脑卒中恢复期- 间并发肺部感染的诱因或导致感染加重的不利因素。西医认为脑卒中后长期卧床，可导致胸廓弹 性降低、呼吸肌收缩无力，肺通气量不足，肺功能下降，气道弹性机能降低，纤毛运动减弱，咳 嗽反射减弱，清除功能、防御功能减退，而脑卒中伴发的吞咽障碍，常常导致食物、口腔分泌物 的误吸，故而易于引起肺部感染。而中医学认为脑卒中恢复期，患者多表现出声低懒言、呼吸低 微、自汗恶风、咳痰清稀等症，此为正气不足，肺气虚弱。肺主一身之气，肺气的升降出入，推 动人体的生理功能，肺气虚而脏腑功能低下，易于继发感染。 因此，在脑卒中康复治疗同时，应未病先防，积极消除肺部感染的诱因。如患者长期卧床， h1次，经常改变体位，在病情许可下尽量增加活动量，促进痰液的 应加强翻身、拍背，每2～3 排出，并可配合胸廓挤压等肺功能训练及床上肢体训练，一旦条件许可，鼓励尽早下床活动。对 于吞咽障碍者，尽早进行吞咽障碍评估，对轻、中度吞咽障碍经ISl进食患者，应取垂直坐位或头 稍前屈进食，注意调节食物的稀稠度，以进食时不呛咳为度。并进行吞咽肌群锻炼，如张口、闭 mL，4-6 El、吸吮、空咽及咽部冷刺激等。对重度吞咽障碍者，应及时采取鼻饲，每次食量一200 h 1。2 1次，鼻饲后抬高床头20～300h，防止鼻饲反流。加强El腔护理，及时清除口腔内分泌物、 食物残渣。气管切开患者，应加强气道护理，合理安排吸痰时间、次数，注意防止吸痰引起呛咳 及食物反流。 中医认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，针对脑卒中恢复期，患者正气 不足，肺脾气虚的病理特点，可予益气理脾，补肺固卫治疗，用药如黄芪、党参、白术、防风、 茯苓、五味子、甘草，痰多者加半夏、陈皮、贝母，痰鸣甚者，可用猴枣牛黄散，气阴两虚者可 加南北沙参、玉竹。另可服中成药如玉屏风颗粒(IZl服液)，针剂可用参麦针等。这些治疗，不 仅能有效减少、减轻肺部感染，并且提高了体质，对脑卒中的恢复亦带来诸多的益处。 2 感染初期疏表散风扶正达邪 脑卒中恢复初期，机体仍处于相对的稳定状态，由于上述诸多易感因素的存在。患者常常在 天气变化、训练后出汗受风、检查搬动、进食不当，误吸等情况下，相对平衡状态被打破，邪甚 正虚，导致肺部感染的发生。肺部感染的病程发展，仍符合中医对温病特点的认识。发病急，传 变快，变化多。由于存在着正气不足，尤其肺脾功能低下的病理基础，初期的治疗不能按常人外 第九次全国中医药防治感染病学术交流大会论文集 感用药，应在注意感邪特点的同时，时时不忘顾护人体的正气，扶正以达邪外出。治疗可参照虚 人外感辨证。气虚者使用参苏饮，阴虚者加减葳蕤汤，痰多者配合二陈汤、三子养亲汤。发热明 显者，银翘散加减或予小柴胡饮。注意不要盲目辛温发散或苦寒清热，中病即止。此期仍以病毒 感染为多，不要急于大量使用抗生素，反之，不仅疗效欠佳，而且易造成