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切除,一期肠吻合。
1.2.2 腹腔镜右半结肠切除术:辨认横结肠,显露出胃结肠韧带,在胃网膜弓外用超声刀分离切断
胃网膜血管分支和胃结肠韧带、清除胃网膜血管旁和幽门下淋巴结。将大网膜自横结肠左侧附着处
分离至横结肠中部。暴露肠系膜上血管,根部清除淋巴结,沿肠系膜上血管依次显露中结肠、右结
肠和回结肠血管根部,用钛夹夹闭后将其切断,根部清除淋巴结,用超声刀沿横结肠向右游离肝曲,
切开升结肠外侧腹膜,游离全部右侧结肠,注意避免损伤十二指肠和右侧输尿管。在脐孔上方正中
或右侧腹壁作 4~6cm 长小切口,塑料套保护切口,提出切除肠管,在腹腔外完整切断右半结肠及
其系膜、淋巴结和大网膜,行横结肠、末端回肠端端吻合。
1.2.3 腹腔镜Dixon 手术与Miles 手术:用超声刀分离乙直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动脉,清扫
肠系膜下动脉根部淋巴结,并在其根部用钛夹或Endo-GIA (切割吻合器)断离肠系膜下动脉。同法
切断肠系膜下静脉,注意保护两侧输尿管。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离,直达肛
提肌平面。用超声刀切断两侧直肠侧韧带,游离直肠前腹膜返折,将直肠前壁与精囊分离(女性在
直肠阴道间隙进行分离)。切除肿瘤下方至少 5cm 直肠系膜,避免损伤盆腔神经丛。在肿瘤下方至
少2cm 处用Endo-GIA 切断直肠。左下腹作4~6cm 长切口,用塑料袋保护好切口,将带肿瘤的近端
乙直肠拉出腹腔外,切除肠段,移去标本,将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内,荷包缝
合。经肛门送入管状吻合器,完成结肠直肠端端吻合。腹腔镜 Miles 手术的腹部手术步骤同上,并
按传统手术方法在左下腹造口,会阴部的手术同传统开腹手术。
1.2.4 腹腔镜全结肠切除术:用超声刀切开升结肠外侧腹膜,提起盲肠和升结肠,钝性分离其后方
疏松组织,使升结肠与后腹壁及右肾分离,在胃网膜弓外分离切断胃结肠韧带、肝结肠韧带,游离
结肠肝曲。显露肠系膜上血管,沿肠系膜上血管依次显露中结肠、右结肠和回结肠血管根部,用钛
夹夹闭后将其切断。沿横结肠向左分离切断胃结肠韧带、脾结肠韧带,游离结肠脾曲,切开降结肠、
乙状结肠外侧腹膜。切开乙状结肠右侧腹膜,沿直肠上动脉向上显露肠系膜下动静脉,于根部用钛
夹夹闭后将其切断。游离乙状结肠和直肠上段,用Endo-GIA 切断直肠。于耻骨上作4~6cm 长切口,
用塑料袋保护好切口,将全结肠拉出腹腔外,切除肠段,移去标本,末端回肠作 J 形储袋,将圆形
管状吻合器钉座置入回肠腔内,荷包缝合。经肛门送入管状吻合器,完成回肠直肠端端吻合。
2 .结果
100 例顺利完成手术。1 例中转开腹(系直肠癌Parks 手术后复发行Miles 术,术中因发现癌肿
浸润膀胱颈而中转开腹)。手术时间 85~315min,平均(140.5±22.4)min 。术中估计出血量平均约
60ml 。术后1~4 (2.0±1.5 )d 胃肠功能恢复,1 例左半结肠切除术后腹腔内出血(经开腹成功止血),
无其它并发症发生,住院7~24d ,平均(12.1±5.2)d 。术后疼痛轻微,7 例需要止痛药。行根治性
手术患者术后随访至今发现:肿瘤局部复发5 例,属直肠癌DukesB2 期、DukesC1 期各1 例、DukesC2
期3 例,其中1 例为Parks 术后、2 例为Dixon 术后、2 例为Miles 术后(其中1 例男性89 岁患者术
后一年半死亡),;另有1 例为直肠癌DukesC1 期的患者,行Dixon 手术后8 个月发现肝转移。
3 .讨论
腹腔镜结直肠手术治疗结直肠良性病变与腹腔镜胆囊切除术(LC )一样,具有腹壁切口小、创
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伤小、术后机体应激反应小、患者痛苦少、胃肠道功能恢复快、下床活动早已逐渐被大家所公认。
本组25 例良性病变患者,术后恢复甚为满意。1 例直肠全脱垂行Dixon 手术、2 例乙状结肠冗长行
乙状结肠切除术,术后第1 天即可下床活动(最早为术后6 小时),术后7 天出院。可采用腹腔镜手
术治疗的结直肠良性病变包括:肠镜下无法切除的结肠息肉或腺瘤、需做肠段切除的憩室病、乙状
结肠扭转、巨结肠、直肠脱垂,溃疡性结肠炎,家族性息肉病以及因结肠传输无力或乙状结肠冗长
引起的顽固性便秘等。
治疗结直肠恶性病变的腹腔镜结直肠手术包括姑息性和根治性两类。应用于有远处转移的腹腔
镜姑息性手术可以不必考虑淋巴清扫是否完全及肿瘤复发,患者获益于手术创伤小,术后恢复快
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