商业健康保险发展的制约因素与对策研究.docVIP

商业健康保险发展的制约因素与对策研究 　　 摘 要：随着医疗卫生体制改革的逐步推进以及人民收入水平的不断提高，人们对高水平的医疗需求越来越迫切，但是作为社会基本医疗保险补充的商业健康保险的发展却差强人意。究其原因，主要是商业健康保险相关政策不完善、保险险种缺乏创新、行业缺乏共享的数据、保险公司专业化程度不高以及始终存在的道德风险等问题制约着商业健康保险的发展。因此，只有解决商业健康保险存在问题，才能促进商业健康保险发展。 　　 关键词：商业健康保险;制约因素;对策研究 　　 中图分类号：F842.4 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）24-0087-03 　　 引言 　　 商业健康保险与社会基本医疗保险一起构成了我国最为广泛的医疗保障体系。目前，健康保险市场主要呈现了两个特点：一是业务规模增长速度快。据保监会的统计数据显示，2014年全国健康险业务保费总收入已达到1 587.18亿元，比上一年度的保费收入上涨41.27%，年均增长速度已经超过了我国国民经济7.4%和保险行业的平均增长速度17.49%。二是健康保险的赔付率过高，导致我国多数健康险经营净利润为负的状态。因此，商业健康保险处于一种机遇与挑战并存的环境中。 　　 一、商业健康保险在发展中的制约因素 　　 （一）政策优惠力度不足，药品理赔范围有局限 　　 首先，我国的商业健康险的税收优惠政策针对于企业和个人的优惠力度不足。我国对企业购买补充医疗保险可以在工资总额中以5%的比例对所得税利润进行税前扣除，这对企业来说允许的扣除的比例太小，因此企业没有动力给员工缴纳补充医疗保险。而2015年5月国务院常务会议“对个人购买这类保险的支出，允许在当年按年均2 400元的限额予以税前扣除”的政策也明显优惠幅度有限。因此，商业健康保险的发展急需财税政策更大力度的支持。 　　 其次，商业健康保险药品给付仅限于当地社保局规定的可报销药品目录和医疗目录的报销药品，所以对医药的赔付范围跟社保用药的赔付范围是一样的。对于社保内无法报销的药品包括进口药品、特效药品、输血费用等，商业健康保险的用药费用仍然需要被保险人自行承担。但是由于损失补偿原则的限制，被保险人在社会保险给付过后，从保险公司获得的给付范围是有限的，这对于参保人就显得缺乏吸引力。 　　 （二）与医疗行业数据难以共享 　　 目前保险公司获取被保险人健康资料的途径包括：健康声明书、疾病问卷、病史调查、间接调查、健康体检，但上述调查被局限在病历资料上，保险公司始终无法获取被保险人在各家医疗机构的真实诊疗记录，这样极易产生承保风险。 　　 健康保险的费率一般是依据过往的疾病的发生概率，再结合年龄、职业、既往病史等条件来确定的，所以它需要相关数据的积累。而我国的健康保险行业之间的数据也不进行分享，缺乏数据互动平台导致了一些疾病的发生率、死亡率基础数据统计不精确全面。因此，健康险保费费率、理赔率的核定受到影响。而且目前我国的医疗机构、保险公司各自有一套数据信息管理平台，由于系统多、接口多、标准不统一，形成了大量的“信息孤岛”，造成保险公司很难了解既往病史以及医疗费用的开支。 　　 （三）健康保险险种创新少 　　 健康保险因地域不同，人们所处的生活环境和生活习惯不同，导致所患疾病的种类大不相同，所以健康保险费率应实行区域差别定价。但目前产品研发权都放在总公司，缺乏对健康险区域市场的调研，造成产品定位不清。目前销售的产品中，仍以常见的重大疾病保险和住院医疗保险为主，产品单一，例如缺少眼科保险的专科医疗保险、家庭护理、康复等服务的护理险，缺少针对特定人群的失能保险、门诊医疗保险以及慢性病的保险。而且各保险公司淹没在同质的产品中，产品差异小，市场有效供给不足，商业健康保险缺乏区别于社会医疗保险、具有代表性的、独树一帜的 “明星产品”。 　　 （四）保险公司专业化程度有待提高 　　 由于涉及生存环境、工作条件、年龄、既往病史、家族遗传史等因素，经营健康险的技术含量和管理要求要更高。健康保险精算是极其专业化的工作，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异、家族遗传史等多项指标，而且需要具有基于大数据统计的健康保险精算与核算技术。另外，经营健康保险的公司需要建立不同人群的健康险精算数据库才能确保经营风险可控，但是目前我国尚未建立起一个全国性的健康数据库，加之健康险的精算和核算人才十分匮乏，精算核算体系尚不健全，精算与核算缺乏专门的实务标准，因此健康保险精算与核算较为困难。 　　 （五）健康保险缺乏有效的风险控制 　　 首先，商业健康保险的道德风险问题愈加严重，主要表现在两个方面上：一是投保人的道德风险。投保人发现身体健康有异常时才去购买