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经皮肾镜取石术的临床应用现状 　　泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，随着腔内泌尿外科的发展，微创手术处理结石得到了长足发展，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，改变和逐渐取代了传统开放手术的治疗方式。现对于目前经皮肾镜取石术的临床应用现状综述如下。 　　1经皮肾镜取石术（PCNL）的发展 　　1.1传统PCNL 经皮肾镜取石术是在经皮肾穿刺造瘘术的基础上发展起来的。20世纪40年代，Papd和Brow利用腔内镜从手术肾造口取出残留结石。1981年Alken及1983年Clayman分别成功地实行肾镜直视下超声碎石、液电碎石，使经皮肾镜治疗肾结石的适应证从1.5 cm结石扩大到更大的结石，从而使经皮肾镜广泛应用于肾结石的治疗。我国于1984年开展经皮肾镜取石。 　　目前经皮肾镜取石术有两大发展趋势：①更微创化，穿刺通道更小，对肾脏的损伤更小，即微创经皮肾镜取石术。②无管化的经皮肾镜取石术。 　　1.2微创PCNL 2001年Lahme等[1]报道他们的微创PCNL技术，命名为MPCNL，即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16，用F8/9.8输尿管镜代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石，MPCNL不仅损伤小、手术的风险低，而且还拓宽手术的适用范围，推动了PCNL技术的发展，是肾、输尿管上段复杂性结石较理想的微创治疗方法。国内吴开俊、李逊等从20世纪90年代开始使用MPCNL治疗肾结石，通过对国外技术的改良，将经皮肾取石术的手术适应证进一步拓展，成为国内肾结石治疗的首选方式[2]。 　　1.3无管化PCNL 1986年Winfield等[3]报道了2例患者由于并发严重的尿外渗，导致住院时问延长。之后大多数学者认为无管化极具冒险性，加之多种因素的作用，限制了无管化的发展。 　　近年来随着经皮肾镜手术设备的不断更新和医生操作水平的不断提高，留置肾造瘘管和输尿管支架管给患者带来的不适重新受到泌尿外科医生的重视。国外关于无管化PCNL 的报道渐渐增多，认为对经选择的患者行PCNL不留置造瘘管是安全的，并不引起严重并发症，且能明显改善患者术后生活质量。 　　无管化PCNL的优点：①消除术后肾造瘘管的牵拉感，便于行动；②减轻患者术后疼痛，提高患者舒适度；③完全微创化，手术瘢痕极小，更美观；④尿漏明显减少，且不需要另外拔除肾造瘘管，从而避免拔管后尿液外渗；⑤通道不与外界接触，减少了感染化脓以及肾造瘘管作为异物引起的无菌性炎症；⑥明显缩短患者住院时间，节省医疗费用。 　　1.4完全无管化的经皮肾镜取石术 完全无管化PCNI 术即无管化PCNL术后依靠输尿管自然引流而不留置双J管，患者在避免肾造瘘管不适同时更避免了输尿管内导管相关不适以及二次膀胱镜去除输尿管内异管。 　　完全无管化PCNL术的理论依据在于输尿管内支架对于肾脏引流可能并非必须的。第一次真正完全无管化的经皮肾镜取石术的报道由Karami等[4] 完成，报道了30例经选择的结石患者行完全无管化的经皮肾镜取石术和30例标准经皮肾镜取石术患者的对照性研究，认为对经选择的患者行完全无管化的经皮肾镜取石术是安全可行的，并不引起严重的并发症。 　　Crook[5]在10年期间共完成100例完全无管化PCNL，结果无明显出血和严重感染并发症，住院时问明显缩短，再入院率低，并无输尿管梗阻和尿性囊肿形成，3个月后的结石清除率达90%。 　　2 PCNL的临床应用 　　2.1 PCNL的适应症 PCNL适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石[6-7]。包括：①体积较大结石和鹿角形结石。②下盏结石，因体位和小盏扩张等原因，下盏结石经ESWL后的碎石块有时较难排出。③同时有结石远端尿路梗阻。行PCNL时可同时行狭窄部扩张，放置支架管或腔内肾盂切开。④其他治疗方法失败者。⑤肥胖患者可考虑先用经皮肾镜取石。 　　2.2 PCNL的禁忌症 禁忌证：①全身出血性疾病。②急性感染或肾结核。③严重脊柱后凸畸形和严重心肺功能不全致无法俯卧者。④高位肾伴有肝大或脾大。⑤小的、内型或分支型肾盂。⑥缺血性心脏疾患。⑦未纠正的糖尿病。⑧安装心脏起博器而术中需用液电碎石者。 　　2.3 PCNL的操作 PCNL操作包括3大步骤：①用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统，建立一条微小通道；②用扩张器扩粗该通道，使之能容肾镜及其外套管通过；③经肾镜看清集尿系统的结石后，用碎石系统将结石粉碎并取出。 　　对无症状较大的肾下盏结石以及ESWL难以粉碎的结石，最合适的方法还是PCNL；对最易导致肾因感染、梗阻和损害的鹿角形结石，单独采用PCNL或ESWL治疗的效果都不甚理想，可采用三明治疗法；先用经皮技术取出部分结石，