第1号様式（第3条関系）.docVIP

様式第５号（第１２条関係） （表） 防火対象物使用開始届出書 ※１ 平成○○年○○月○○日 　　陸前高田市消防長　 様 　　　　　　　　　　　　※２ 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　岩手県陸前高田市高田町字鳴石○○○－○○ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話○○○○－○○－○○○○） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　株式会社○○ 代表取締役　高田　太郎　　　 　陸前高田市火災予防条例第４８条の規定により防火対象物を使用開始する　 ので届け出ます。 所　在　地 ※３　岩手県陸前高田市○○町字○○　○○番地○○ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話０１９２－○○－○○○○番 名　　　称 ※４　○○デイサービス ※５　 高齢者デイサービスセンター ※６ 平成○○年○月○日 ※７ 第○○○○○号 ※ ※８ ※ ※９ ※10 平成○○年○月○日 工事完了(予　定)年　　月　日 ※11 平成○○年○月○日 使用開始（予　　定）年　月　日 ※12 平成○○年○月○日 他の法令による 許認可 ※13 ※14　○○○○○㎡ ※15　○○○○○㎡ ※16　　○○○○○㎡ ※17　　　○○人 （１日最大○人） 公開時間又は ※18　○：○○～○○：○○ 、 ※19 ※20　利用者数（定員）○○人 　※　受　　付　　欄 　　　※　　経　　　　　過　　　　　欄 （裏）※21 防火対象物別棟概要　(第　　　　号) 用途 高齢者デイサービスセンター 構造 ○○造 種類 階別 床面積 m2 用途 消防用設備等の概要 特殊消防用設備等の概要 消火設備 警報設備 避難設備 消火活動上必要な施設 　１階 ○○○ 高齢者デイサービスセンター 消火器 非常警報器具 誘導灯 　 　 階 　 　 階 　 　 　 　 　 　 　 階 　 　 　 　 　 　 　 階 　 　 　 　 　 　 　 階 　 　 　 　 　 　 　 階 　 　 　 　 　 　 　 計 ○○○ 消火器 非常警報器具 誘導灯 　 　 備考　1　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「様式第３号の 　　　　２防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。 　　　 2 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。 　　　 建築面積および延べ面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それぞれその合計を記入すること。 消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防 用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。 ※印の欄は、記入しないこと。 　　 ６ 防火対象物の配置図、各階平面図および消防用設備等の設計図書(消 火器具、避難器具等の配置図含む。)を添付すること。 【防火対象物使用開始届出書記入要領】 項目 記入要領 ※１　年月日 防火対象物使用開始届出書を届け出る日を記入します。 ※２　届出者 防火対象物を使用（変更する場合を含む。）開始する者の住所、電話番号及び職?氏名を記入し、押印します。 また、テナントの入れ替え等に伴う届出にあっては、テナントを使用開始する者の住所、電話番号及び職?氏名を記入し、押印します。 なお、法人の場合は、法人名及び代表者の職?氏名を記入し、代表者印を押印します。 ※３　所在地 　使用開始する防火対象物の存する敷地の所在地?電話番号を記入します。 また、テナントの入れ替え等に伴う届出にあっては、テナントが入居する防火対象物の存する敷地の所在地を記入します。 ※４　名称 事業所又は個人等の正式名称を記入します。 また、テナントの入れ替え等に伴う届出にあっては、テナントが存する階を記載するとともにテナント名をかっこ書で記入します。 ※５　主要用途 　使用開始する防火対象物の主要用途を記入します。 　また、テナントの入れ替え等に伴う届出にあっては、当該テナントが存する防火対象物全体の用途とテナントの用途を併記します。 ※６　建築確認年月日 ※７　建築確認番号 　建築確認年月日及び建築確認番号を記入してください。なお、計画変更があった場合、当初の年月日?番号を上段に、変更を下段に記入してください。 ※８　消防同意年月日 ※９　消防同意番号 　※消防本部係員が記入します。 ※10　工事着工年月日 　防火対象物又はテナントの工事に着手した日（工事を行わない場合は什器の搬入等に着手した日）を記入します。 ※11　工事完了（予定）年月日 　防火対象物又はテナントの工事が完了した日（工事を行わない場合は什器の搬入