输尿管上段结石治疗方法探析.docVIP

输尿管上段结石治疗方法探析近3年来，收治的输尿管上段结石患者日益增多。2008年10月～2011年10月收治输尿管上段结石患者165例，总结临床资料。分别采用了体外冲击波碎石(ESWL)，输尿管镜气压弹道碎石(URL)，微创经皮肾镜碎石取石(mPCNL)，后腹腔镜下输尿管切开取石，开放手术。现将治疗情况报告如下。 资料与方法 本组患者165例，男93例，女72例，年龄14～72岁。左侧输尿管结石78例，右侧输尿管结石84例，双侧输尿管结石3例，全部患者术前均常规行泌尿系彩超，泌尿系CT平扫及静脉肾盂造影(KUB+IVP)检查，证实结石均位于L4横突水平以上。 治疗方法：体外冲击波碎石：使用HK-ESWL-Ⅵ体外冲击波碎石机，采用X线定位治疗92例，直接碎石68例，膀胱镜下留置输尿管导管或双“J”管后碎石51例(含直接碎石1次后留置输尿管导管或双“J”管后再次碎石者27例)。碎石机采用电磁波式，次数一般不超过3000次，电压11～14KV，每次间隙至少1周，同侧不超过3次。 输尿管镜气压弹道碎石，采用本方法治疗24例，全部采用全麻气管插管麻醉，膀胱截石位，WOlfF8/9?8硬性输尿管镜，在注水压帮助下经尿道插入输尿管镜，找到输尿管开口，在导丝引导下直入法或侧入法进镜入输尿管，并依次推进到结石部位，直视下腔内气压弹道碎石取石，如进镜受阻，行留置双“J”管后改2周后再次行输尿管镜碎石取石，术后均常规留置双“J”管4～8周。 微创经皮肾镜碎石取石：采用本方法治疗21例，在全麻气管插管麻醉下，膀胱截石位用膀胱镜下患侧插入6F输尿管导管，改俯卧位，在彩超引导下经皮肾穿刺置入导丝，并在输尿管导管注水同时依次沿导丝用筋膜扩张管扩张到18F，置入工作鞘，用输尿管镜直视下气压弹道碎石，将结石粉碎并冲洗出体外。术后常规留置双“J”管及16F肾道瘘管。 后腹腔镜下输尿管切开取石：采用本方法治疗2例。均采用全麻气管插管，健侧卧位，在腋中线髂嵴上方2cm处作小切口，穿破腰背肌膜，食指分离腹膜后间隙，并用自制橡皮手套水囊扩张分离后腹膜间隙。分别于腋前线12肋延长线处，腋后线12肋下缘置入5mm、10mm鞘。结合腰大肌，肾下缘等解剖标志找到输尿管结石并在上方切开取出结石，放置双“J”管，腔镜下缝合输尿管切口，放置腹膜引流。 开放手术，采用本方法治疗26例。均采用全麻气管插管，健侧卧位，腰背部切口，逐层进入腹膜后间隙，依次显露输尿管上段并找到结石，切开输尿管完整取出结石，放置双“J”管。缝合输尿管管切口，放置引流，关闭切口。 结果 体外冲击波碎石组：在体外冲击波碎石治疗中，有5例在术后形成石街改用输尿管镜气压弹道碎石治疗，有3例术后3个月未能排出结石改开放手术治疗，其余患者均在不同时间内排干净结石。(病例中改变治疗方法治疗病例未统计入其他方法组病例内)本组病例术后均未出现严重并发症。 输尿管镜气压弹道碎石组，在输尿管镜气压弹道碎石取石组中，有13例1次性碎石成功，有5例患者进镜受阻，行双“J”管置入后2周Ⅱ期行输尿管镜取石均成功碎石。有4例结石返回肾盂仅行留置双“J”管，术后行体外冲击波碎石治疗，有2例出现严重并发症(1例输尿管镜嵌顿，1例输尿管撕脱伤)均改为开放手术治疗后治愈。 微创经皮肾镜碎石取石组，本组治疗患者全部成功行腔内碎石取石，解除输尿管梗阻，术后复查无明显残余结石。但有1例患者术后出血，经夹闭造瘘管，输血等治疗后治愈。 后腹腔镜下输尿管切开取石组：本组仅2例，手术均成功。但有2例术后有尿漏，经引流换药治疗后半月内愈合。 开放手术组全部1次性手术成功，无严重并发症。 讨论 输尿管镜气压弹道碎石取石治疗输尿管上段结石有局限性。特别在基层医院，由于设备选用气压弹道碎石，结石容易返回肾盂，医院无输尿管细镜，遇到输尿管狭窄、扭曲，无法进镜到结石部位。从本组病例分析，仅有54%的病例一次手术成功。其余患者需再次或结合其他方法治疗。合理选择患者，充分认识尿路腔内解剖，提高输尿管镜操作技巧是成功手术的关键，并充分认识并发症，避免发生医源性的损伤。 微创经皮肾镜碎石取石术对肾脏有一定的损伤，但它是目前治疗输尿管上段结石最有效的方法。本组病例全部手术成功，解除输尿管梗阻。手术关键是经皮穿刺及手术通道的建立。 后腹腔镜下输尿管切开取石作为腹腔镜在泌尿外科中应用的一项技术，应该加强学习掌握。本组2例病例全部成功，关键是术中运用肾下极、腰大肌等解剖标志，找到输尿管结石。但手术时间长，腹腔镜下切开取石，放置双“J”管，缝合输尿管切口，技术掌握困难。 开放手术作为经典传统术式逐渐被微创手术取代。但在基层医院，作为基础的方法，且由于患者的认知水平低、手术成功率高等因素，