糖皮质激素在脓毒性休克中的作用PPT.pptVIP

The Interaction of Vasopressin and Corticosteroids in Septic Shock: A Pilot Randomized Controlled Trial. Crit Care Med 2014; 42:1325–1333. Gordon et al筛选了61例脓毒性休克的病人，进行氢化可的松和血管加压素作用的比较，其中31例为血管加压素与氢化可的松共同治疗组，30例为血管加压素加安慰剂组，与对照组相比，氢化可的松组给予了小剂量的血管加压素，结果显示氢化可的松组并没有增加血管加压素的浓度，因此，可以得出结论，当氢化可的松与血管加压素共同治疗脓毒性休克时，并未增加血管加压素的作用，而糖皮质激素在脓毒性休克早期是否可以与血管升压素合用增加作用效果还需要进一步实验研究。 * 糖皮质激素 在脓毒性休克治疗中的应用 ——解读《国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012》 糖皮质激素的结构 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 F C6甲基化 ?亲脂性,快速到达作用靶位 ?组织渗透, 靶器官浓度高 迅速起效、增加抗炎活性 C1=C2双键结构 糖皮质激素作用? 盐皮质激素作用? 加强抗炎活性 C11位羟基化 具有抗炎作用 若为酮基则需在肝脏内转化 肝功能不全时则不能转化 无需经肝脏转化直接起效 C9位氟化 ? 抗炎活性 ? 对HPA轴的抑制 ? 肌肉毒性 同时增加疗效和副作用 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用——对炎症各个环节都有作用 降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化作用和炎症细胞浸润 抑制吞噬抗原 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成减少 抑制缓激肽、中性蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶的作用 Annane D等提出相对肾上腺皮质功能不全的概念，主要是指多数脓毒症患者血清皮质醇浓度多数介于或高于生理范围，但相对于机体对皮质醇的需求量增加以及肾上腺对促肾上腺皮质激素的低反应性而言，实际上肾上腺皮质功能常处于相对不全的状态。 临床研究提示，严重脓毒症和脓毒性休克患者，相对肾上腺皮质功能不全的发生率分别为50.0%和76.6%。而且相对肾上腺皮质功能不全可引起体内糖皮质激素相对不足，进一步引发过度炎症反应和循环衰竭，从而导致病情恶化。因此，静脉注射外源性糖皮质激素以补充体内糖皮质激素的相对不足成为脓毒症的重要治疗手段。 临床证据：糖皮质激素治疗脓毒症的理论依据 Resurrection of steroids for sepsis resuscitation. Minerva Anestesiol. 2002 Apr; 68(4):127-31. 反：另有一些学者对小剂量糖皮质激素的应用持相反态度。Funk D等评价了脓毒性休克早期使用小剂量糖皮质激素的利弊，证明除急性严重患者以外，早期低剂量糖皮质激素并不能降低脓毒症患者30天的死亡率，所以，早期低剂量糖皮质激素治疗脓毒性休克有人群的要求，具有一定地限制性。 Low-Dose Corticosteroid Treatment in?Septic Shock: A Propensity-Matching Study. Crit Care Med, 2014. 历 史 以30天死亡率作为评价指标： 使用COX比例风险研究模型，总体结果与对照组相比(652/1,838 [35.5%] vs 641/1,838 [34.9%]; hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.88-1.10; p = 0.77)，没有显著性差异； 在患者急性生理期及慢性健康评估II四分位数大于或等于30时?(232/461 [50.6%] vs 251/450 [55.8%]; hazard ratio, 0.81; 95% CI, 0.68-0.97; p = 0.02).，低剂量糖皮质激素死亡率较低； 在逻辑回归模型中，使用低剂量糖皮质激素并没有减少ICU (556/1,838 [30.3%] vs 558/1,838 [30.4%]; odds ratio, 0.99; 95% CI, 0.86-1.15; p = 0.94)或医院?(797/1,838 [43.4%] vs 773/1,838 [42.1%]; odds ratio, 1.05; 95% CI, 0.93-1.20; p = 0.42)的死亡率； 同样地，在与使用呼吸机?(median and interquartile range, 13 [0-25] vs 15 [0-25]; p = 0.8)和使用升压药/正性肌力药物(median and interquart