外科学精品教学（温州医科大学）血管病2015.pptVIP

第六节 脑卒中的外科治疗 一、缺血性脑卒中的外科治疗 病因 动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病或动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚。颈动脉外伤、肿瘤压迫颈动脉。 临床表现 1、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack. TIA） 2、可逆性缺血性神经功能障碍（reversible ischemic meurological defieit,RIND） 3、完全性卒中（complete stroke,CS） 治疗 1、颈动脉内膜切除术 2、颅外、颅内动脉吻合术 第六节 脑卒中的外科治疗 二、出血性脑卒中的外科治疗 诊断 既往有高血压动脉硬化史，突然意识障碍和偏瘫。 出血性脑卒中分为三级： I级 轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫； Ⅱ级 中型，完全昏迷，完全性偏瘫；两瞳孔等大或 仅轻度不等； Ⅲ级 重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑强直，双瞳 散大，生命体征明显紊乱。 二、出血性脑卒中的外科治疗 手术目的在于清除血肿，解除脑疝，可降低病死率和病残率 对于Ⅲ级病例，出血破入脑室者及内侧型脑内血肿，手术效果不佳，可先保守治疗 虽有血肿，但病人神志清楚，病情无进行性恶化者，不宜手术 年龄过大，有系统性疾病，如心、肺、肝、肾功能严重不全，亦不宜手术治疗。 二、出血性脑卒中的外科治疗 -小骨窗开颅血肿清除术 第二十章颅内和椎管内血管性疾病 温州医科大学附属第一医院 神经外科 张宇 2015年11月 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachoid hemorrhage, SAH）是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。是临床表现而非疾病。 常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占自发性蛛网膜下腔出血的70％。其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 临床表现 出血症状 诱因－情绪激动、用力、排便、咳嗽。 剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。 精神症状－烦躁不安、意识模糊、定向力障碍。 意识障碍 眩晕、项背痛、脑膜刺激征 脑神经损害 动眼神经麻痹－同侧后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤 偏瘫 视力视野障碍 眼底出血 视交叉、视束、视放射受累－双颞侧偏盲或同向偏盲 其他：颅内杂音－1％的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤；低热 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 诊断: 1.头部CT和CTA 2.头部MRI MRA 3.脑血管造影 4.腰椎穿刺 CT已确诊无需腰穿，诱发脑疝 和动脉瘤再破裂 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 Hunt Hess 五级分类法： 一级 无症状，或轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，颈强直，除动眼神经麻痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期和自主神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态 第一节 自发性蛛网膜下腔出血 治疗： 1.一般治疗 绝对卧床休息 止血剂 止痛 镇静 保持大便通畅 降颅压 2.尽早病因治疗 第二节 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）系颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因 部位分: 大小分：小型0.5cm；一般型0.6～1.5cm；大型1.5～2.5cm；巨大型2.5cm 第二节 颅内动脉瘤 临床表现 动脉瘤破裂出血症状 动脉瘤破裂－剧烈头痛，频繁呕吐，大汗淋漓。颈强直，克氏征阳性。 可再次破裂，二次出血多发生在第一次出血后2周 局灶症状 动眼神经麻痹－后交通动脉瘤或大脑后动脉瘤 大脑中动脉瘤破裂血肿－偏瘫、失语 巨大动脉瘤－视力视野障碍 第二节 颅内动脉瘤 诊断 确定有无蛛网膜下腔出血 CTA、MRA 脑血管造影 病情三级以下，应及早进行；三级和三级以上待病情稳定后造影 造影阴性高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。 第二节 颅内动脉瘤 治疗 手术时机选择 病情一、二级应尽早造影，争取1周内手术 病情三级和三级以上病情好转后手术 手术方法 动脉瘤蒂夹闭术，孤立术，动脉瘤壁加固术，弹簧圈栓塞 围手术期治疗 ICU绝对卧床，缓泻剂，镇静，预防血管痉挛 动脉瘤夹闭术