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第三军医大学理论与实验课教案首页 第次课授课时间年月日 第课教案完成时间年月日 课程名称 教员 副教授 专业层次 5年制本科 年级 授课方式 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书 和相关网站 2008年11月。 3、相关网站：/；/ 教学目标与要求： 教学内容与时间分配： 教学重点与难点： 教学难点：疾病诊断的临床思维方法。 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日  第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 /L，N 67.9%，MCV112.8 fL MCH32.6 pg MCHC289 g/L，PLT395×109/L；粪常规正常，潜血阳性；尿常规无异常；ALB1.0 g/dl TP2.3 g/dl K3.64 mmol/ L，Ca5.7 mg/d l 肝酶、肾功正常;胸片：双肺纹理厚;BUS: 肝回声欠均，腹水；胃镜：浅表胃炎伴胆汁反流。 患者年轻女性，病史6年，以腹泻起病，症状持续而且逐渐加重，伴有贫血，近一年出现浮肿、轻度至中度发热。检查发现大便潜血阳性，血色素低，血白蛋白低，结肠镜发现回盲瓣溃疡 （外院检查无图像资料）。 诊断上考虑肠道病变， 病变部位以回盲瓣为主， 病变性质考虑良性的炎性病变可能，其中感染性疾病--肠结核首先考虑，依据如下：（1） 临床表现为缓慢进展的慢性过程。（2） 既往有可疑的肺结核病史，治疗半年。（3）主要临床症状为轻到中度的腹泻，大便4～6次/日，黄色稀糊便，病初曾有过数次少量便中带血；病情加重出现浮肿、多汗、低到中度发热。 （4）体格检查：消瘦，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大， 腹部饱满， 质地韧， 腹部移动性浊音（＋）， 双下肢浮肿。（5）两次结肠镜显示回盲部病变。（6）大便潜血阳性， 血色素低， 血白蛋白低。 根据以上临床特点，按照临床思维模式，从常见病和多发病出发，拟诊腹泻、贫血、低蛋白血症、回盲瓣病变性质待定：肠结核可能。 但仔细推敲， 似乎也有肠结核不好解释之处：（1）肠结核少有便血。（2） 肠结核多伴有肠外结核，如肺结核和盆腔结核，而该患者胸片未发现结核病变。（3）肠结核容易影响回盲瓣，但是两次结肠镜所见到的病变难以解释如此严重的贫血和低蛋白血症。（4）04年结肠镜下回盲瓣溃疡消失，仅有充血水肿和白色瘢痕， 而此时临床病情正在加重。此外肠道非感染性病变如炎症性肠病克罗恩病不能除外 ； 肠道淋巴瘤需要进一步排除。 总之肠道病变性质不十分明确，需要进一步检查。 既往病史中提示年幼时有贫血，曾经查过骨穿提示营养性贫血，用铁剂维生素治疗后贫血可以得到改善。此次病程中出现重度贫血，与肠道原发病的关系不明确，是肠道病变本身造成的贫血？还是原有的贫血在肠道病变的基础上，进食不好，营养状况下降、消耗等因素加重了贫血？是否存在造成贫血的其它疾病？ 关于闭经，考虑可能是全身营养状况差，机体自身的保护性反应，但是是否合并盆腔泌尿生殖系统疾病需要进一步排除。 进一步检查：ESR9-14 mm/h（0 － 20），CRP 1.73-3.38 mg/dl（0 －8），TB-Ab（－），IgG 5.41 g/L，IgM 0.554 g/L，IgA 0.803 g/L；蛋白电泳 A44.1% α1 13.2% α2 14.7% β15.3%β2 5.2% γ 17.5% ；ANCA ASCA ANA（－）；PT+A 正常。腹水检查提示：细胞总数 2 130/μlWBC 56/μl, 单核30 多核26 黎氏（＋）比重1.012 TP 0.9 g/L LDH 39μ/L ADA 3.7u/LCA系列正常，抗酸杆菌（－） ；血CA 系列、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、铁饱和度、叶酸、维生素B12在正常范围。腹部CT示:肝脾大；钡灌肠：未见明显异常；消化道造影示:1.5小时达回盲部， 末段回肠黏膜略粗，欠规整，回盲瓣区未见明确充盈缺损。结肠镜进镜达盲肠， 回盲瓣轻度变形狭窄， 未能进入回肠，回盲瓣开口处黏膜充血、 瘢痕样改变， 取活检4块，质韧；余未见异常（图1）。病理：炎症，未见上皮样结节， 抗酸杆菌(－)。 从上述检查结果看：血沉不快，C反应蛋白轻度升高；血浆总蛋白、白蛋白降低明显，球蛋白无增高；腹水性质倾向漏出液， 可能与低蛋白血症有关；影像学检查提示可能末段回肠受到累及，但是病变表现不是十分明显，亦非特征性，回盲瓣改变在结肠镜和病理检查支持慢性炎症改变；生化检查、腹水检查以及内窥镜检查未找到明确的结核依据。 但是临床上诊断肠结核病能够找到明确病理依据的病例不是很多，目前我国结核病发病呈现明显 上升的趋势。 为了明确诊断， 应进行小肠尤其是末段回肠检查。 间接的消化道造影检查仅有一些迹象，直接的结肠镜检查又未