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二、G+ 球菌耐药现状 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS：MRSA / MRScoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） MRSA MRCNS 76.9% 62.7% 甲氧西林（苯唑西林）耐药的含义 指对所有β-内酰胺类抗生素耐药 对绝大多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药 唯一有确切疗效 —— 糖肽类抗生素：万古霉素和替考拉宁 ? 苯唑西林耐药株（MRSA、 MRScoN ） 首选：万古霉素 或 替考拉丁 ? 磷霉素 或 利福平 替换: 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氟喹诺酮（可使耐药株增多） 阿米卡星 咪诺环素 肠球菌 ? 长期住院 ? ICU ? 老年、严重基础疾病 ? 长期使用万古霉素、第三代头孢菌素 ? 与VRE感染病人接触史 VRE感染或定植的危险因素 肠球菌的治疗 首选氨苄西林或青霉素， 常需联合氨基糖苷类（庆大） 氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦 耐药肠球菌株予以万古霉素 ± 利福平 行业处理客户投诉的技巧课件神经内科医疗质量及管理规范神经疾病病情观察及能力培养社区老年痴呆的全科诊疗身边的侵害和保护少先队礼仪文化知识培训 重症肺炎及难治性肺炎的 治疗策略  郑州大学附属第一医院 王 静 0371 wangjing@zzu.edu.cn 重症肺炎的定义及表现 难治性肺炎的成因与治疗 细菌耐药机制与对策 重症肺炎的定义及表现 重症肺炎的界定 1.意识障碍。 2.呼吸频率30次/min。 3.PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。 4.血压90/60 mm Hg。 5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%。 6.少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。 晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。 类型 社区获得性 (CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎(亦见于CAP) 3.其它：如重危患者肺炎 按感染出现地点分型肺部感染 社区获得性肺炎(CAP) 医院内获得肺炎(HAP) 无明确潜伏期者，入院48-72h后感染 有明确潜伏期者，入院超过潜伏期后的感染 本次感染直接与上次住院有关 原有感染基础上出现其它部位感染，或分离出新病原体 由于诊疗激活潜在性感染，如TB 真菌 新生儿经产道时获得的感染 重症CAP的征兆 Bp90/60mmHg 体温不升 Cr150mmol/L或BUN7mmol/L 白细胞3×109或30 ×109 /L PaO260或PaCO250mmHg 绿脓杆菌或金葡菌肺炎 菌血症性肺炎 多个肺叶受累 病灶迅速扩大(48h内增大超过50%) 呼吸衰竭，需辅助通气或吸氧(FIO2 35%)才可维持SaO290% 病灶迅速蔓延，多叶受累或空洞 有严重脓毒血症合并低血压/器官功能衰竭证据： 休克，BP90/60mmHg 需要升压药维持血压超过4h 尿量20ml/h或4h内80ml(排除其它原因) 急性肾功衰，需要透析治疗 重症HAP的判断 难治性肺炎的成因与治疗 难治性支气管-肺部感染的定义 所谓“难治性支气管-肺部感染”是针对感染虽然采取了全面、通常有效的措施（包括应用了较好的抗菌药物），但仍不能取得显著疗效和理想结果的支气管-肺部感染而言，感染症象（脓性痰为主，或伴发热，白细胞增高等）持续1个月以上。 难治性支气管-肺部感染的原因 患者自身原因 患者机体本身的因素是最重要的。由于严重的基础疾病或免疫功能低下，使机体的全身或局部的防御功能受损。细胞和体液免疫功能严重障碍，呼吸治疗仪器和技术，如气管插管或切开，机械通气、雾化疗法的普遍应用也增加了难治性肺炎的发生率和治疗困难。 致病菌 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 在国内，MRSA一般占金葡菌感染在20%左右，但少数地区高达50%~80%。金葡菌一旦出现耐甲氧西林即具有多重耐药性，对临床常用的抗生素也都耐药，如对头孢菌素类的耐药率亦达40%~70%。 绿脓杆菌 人们对