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影像学检查对小卒中患者预后预测价值 　　摘要：小卒中症状轻微、快速恢复且不易致残，但复发和致残的风险较高。早期筛查预后不良的小卒中患者并予以合适的治疗，可减少卒中复发并改善预后。目前一些脑部影像学特征可以用来预测小卒中患者的预后，本文就小卒中患者影像学预后预测指标的研究进展进行综述。 　　关键词：小卒中；影像学；预后；预测指标 　　卒中患者中，有一部分症状轻微短暂，称为小卒中患者。虽症状轻微、快速恢复和不易致残，但属于复发高危人群，不进行积极有效的治疗将对预后产生严重影响，因此早期预测小卒中患者的预后具有重大意义。 　　1小卒中的定义 　　1970年Perdue提出小卒中的概念，强调小卒中患者在病情达到最高峰时仅表现为轻微稳定的神经功能损害。自小卒中的概念提出以来，定义及诊断标准并不统一，但大都强调其轻微稳定的临床表现和不致残性。美国国立神经病和卒中研究所提出了5种定义：A:在意识清楚的前提下，NIHSS评分的每一项≤1；B：表现为腔隙综合征；C：伴或者不伴感觉缺失的运动障碍；D：除外失语、忽略和意识障碍，NIHSS评分≤9；E：NIHSS评分≤9。2010年，Fischer将上述5种定义和NIHSS评分≤3进行比较，发现可以更好地定义小卒中患者的是：基线NIHSS评分≤3。 　　2小卒中对患者预后的影响 　　作为最常见的卒中类型，小卒中神经功能轻度受损、快速恢复且不易致残，但患者短期内有很高的卒中复发风险。 　　研究表明，在TIA或小卒中90d内发生的卒中复发事件中有4％~5％出现在发病的前48h以内，TIA或小卒中后1w内发生新卒中的风险是8％~12％[1]。小卒中患者大多会经历症状体征的进展和一次致残性卒中[2]。而且小卒中的病情进展会严重损害患者的认知功能，导致痴呆[3]。此外小卒中还会引起情绪障碍，在一项随访中发现，41％的小卒中患者出现了抑郁。 　　有研究发现在TIA和小卒中早期采取积极治疗可显著降低患者的住院时间、住院花销和6月内致残率。很多指南建议TIA及小卒中患者在发病24h内接受详细的病情评估。 　　3影像学预后预测指标的研究进展 　　随着影像学技术的发展，已可在小卒中患者发病早期根据影像学特征筛查出卒中复发和致残的高危患者，下文对小卒中患者影像学预后预测指标的研究进展详述。 　　3.1脑的结构影像学MRI检查对评估小卒中的复发风险和预后有重大意义。Samson Y[4]等认为在TIA和小卒中的超早期行MRI检查可以对卒中复发和致残风险进行分层分析，DWI相显示的梗死可以预测短期内卒中复发的风险增高2~15倍。另有研究表明，小卒中患者基线MRI检查发现新旧不一的病灶提示更高的复发风险[5]。Kang D W[6]等认为早期行DWI检查的结果和小卒中患者的病因分型有关，根据病灶的分布特点早期确定患者的病因分型，可以更好地指导医师进行有针对性的治疗，有助于预测患者的预后。 　　随着PWI技术的发展，DWI结合PWI在临床中的应用越来越多。研究表明,DWI-PWI的不匹配可以导致小卒中患者梗死灶的增长以及临床症状的恶化,预测预后不良,对这类患者及早行再灌注会有所获益[7]。Negar Asdaghi等[8]的研究显示,基线DWI相病灶的体积较大和PWI相灌注不足都预示小卒中患者的早期复发风险更高。Simerpreet Bal[9]等的研究显示在TOAST分型中属于不明原因型的小卒中患者在DWI相常显示无症状性复发病灶,这一征象可以作为病情活动性的标志,并预测不良预后。另有研究表明,其他的MRI检查结果如白质病变、微出血、主动脉弓动脉粥样硬化斑块也可预测患者的预后不良。 　　3.2脑的血管影像学研究表明，存在颅内外动脉狭窄的小卒中患者复发风险明显增高。Coutts S B的研究发现进展性的症状、CT上的急性缺血灶和颅内外狭窄程度≥50％、DWI检查显示病灶都能够预测卒中复发。他还指出，CTA显示的颅内动脉闭塞是小卒中患者预后较差的独立预测因素，CTA所见的颅内外动脉闭塞可预测小卒中患者7d和90d的卒中复发和残疾风险[10]。Sharon N[11]等发现，超过10％的TIA和小卒中患者CTA显示大血管闭塞，这种闭塞可以预测患者神经功能的下降。大动脉闭塞可以独立地预测mRS评分的增长，是预后不良（mRS≥3）的预测因子。Coutts SB等[12]认为，合并颅内动脉闭塞的小卒中患者预后较差的原因是卒中复发和病情恶化。 　　3.3结构影像学和血管影像学结合Joon-Tae Kim[13]等发现合并分水岭梗死梗死和基底动脉狭窄的小卒中患者早期神经功能恶化的风险高。Coutts S B等[14]研究发现与DWI阳性无血管狭窄的患者相比，DWI阳性合并血管狭窄的患者在90d内卒中复发和致残的