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快速康复外科理念在肝胆胰外科应用 　　【摘要】 随着医学模式的转变和外科技术水平的提高，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了医护和患者的极大重视。目前，ERAS已广泛应用于外科多个领域，并获得了较好的效果。笔者通过查阅近年来相关文献，对ERAS在肝胆胰外科的应用予以综述。 　　【关键词】 快速康复外科； 肝胆胰外科； 肝切除术； 胰十二指肠切除术 　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）13-0160-03 　　快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是围手术期的多模式优化方案。它主要是通过术前、术中、术后的干预来减少手术的应激和并发症的发生，从而达到缩短住院时间、减少住院费用、促进功能恢复的目的。ERAS最早由丹麦医生Kehlet于2001年提出[1]。近年来，在国内外得到了极力推广。目前，ERSA已被广泛应用于骨科、妇科、心胸外科、泌尿外科等。在普外科中，结直肠外科应用比较广泛。相关研究表明，ERAS在结直肠癌手术中应用，患者死亡风险降低了47%，并发症发生率降低了47%，患者再入院风险降低了20%[2]。肝胆胰外科手术难度、并发症发生率、死亡率均较高。目前，ERAS在肝胆胰外科的应用相对滞后。然而，大量临床研究表明，ERAS可以应用于肝胆胰外科并获得较好的效果[3-4]。 　　1 ERAS与肝切除术 　　随着外科技术水平的提高和精准医学理念的诞生，肝切除成为了肝脏各种原发性及继发性肿瘤的理想治疗方法。然而，传统的肝切除术平均住院时间达到8～14 d[5]。相关研究表明，肝切除术后并发症发生率最高达15%～48%，主要包括出血、胆漏、肝功能衰竭、肾功能衰竭等[6]。而且，术后长期卧床导致胃肠道功能恢复缓慢，增加了肺部感染、血栓的风险。所以，ERAS在肝切除围手术期的应用显得尤为重要。相关研究表明，实施ERAS可明显缩短肝切除患者的住院时间，降低患者的并发症发生率及死亡率[7]。 　　1.1 术前ERAS 　　术前ERAS包括术前评估、术前宣教、术前胃肠道准备。术前评估包括：（1）一般项目。血常规、血生化、凝血功能检查。（2）对于半肝及以上切除或肝硬化的患者必须行肝脏储备功能检测，最常采用吲哚菁绿（ICG）排泄试验[8]。（3）肝脏可切除性及精确切除的评估有赖于CT或MRI三维重建和模拟切除技术。术前宣教是指向患者及家属详细交代疾病发生、发展、预后的情况及围手术期间可能出现的并发症和处理措施，减少患者紧张、焦虑的情绪，取得其配合。术前胃肠道准备：大量研究表明，传统的肝切除术术前禁食10 h、禁饮8 h是不可取的。ERAS理念建议术前禁食6 h、禁饮2 h，术前2 h口服250～400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、烦躁、低血糖的发生率[9]。而且，相关研究表明，术前放置胃管不会减少术后并发症发生率，反而增加咽喉部不适，甚至引起呕吐误吸，增加肺部感染风险[10]。 　　1.2 ?g中ERAS 　　术中ERAS包括麻醉选择、术中控制出血、术中保温、腹腔引流管的放置。良好的麻醉是实施ERSA的前提。由于肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的损伤，气管内全麻联合硬膜外麻醉是其首选的麻醉方式[11]。因为该方法减少了全麻药的用量、缩短了麻醉清醒时间、减轻了术中应激反应、加快了胃肠道功能恢复。术中出血的控制是实施术中ERAS的关键：（1）必须熟练掌握肝脏的解剖学基础及肝门的解剖学技术。（2）取得与麻醉师的充分配合，将中心静脉压控制在5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，可以明显减少术中的出血[12]。（3）实施选择性肝门阻断术，最大限度保护剩余的肝脏，降低术后肝衰的发生率。而且，为了减少术中出血，肝门阻断时间可适当延长到20 min左右。（4）肝脏断面可以行U 型缝合法，减少术后出血带来的二次手术。术中低体温常因麻醉抑制作用和热量的丢失引起，它能诱导炎症介质的释放，从而导致患者心律失常、凝血功能障碍、酸碱平衡紊乱。所以术中施行积极的保温措施相当重要。通常应用保温毯或保温垫保温，并采用温蒸馏水冲洗腹腔，使患者体温维持在36.5 ℃～37.5 ℃。传统肝切除术后常规放置腹腔引流管观察出血及胆漏的情况。然而，增加了腹腔感染的风险，限制了患者下床活动，延长了住院时间。相关研究表明，肝切除术后放置腹腔引流管并不能降低并发症的发生[13]。ERAS建议，随着精准肝切除及微创技术的快速发展，在以后的肝切除手术中应尽量避免放置腹腔引流管。 　　1.3 术后ERAS 　　术后ERAS包括术后镇痛、术后合理