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彻底公益性公立医院体制改革必须坚持价值取向 　　摘 要：过度医疗和看病贵的基本动因是医院和医生的经济利益追求，其直接原因是医院从业人员的收入与单位收入挂钩，以及医生开药拿回扣。要实现公立医院的公益性，靠现有的医疗费用补偿机制和药品零差价制度，禁止医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩等措施是远远不够的。根本出路是对医院的收支进行财政统一核算，医务人员实行非市场性按劳分配，坚决遏制医生开药拿回扣这一腐败毒瘤。这些措施不会加重财政负担。 　　关键词：医药卫生体制;医药价格体制;公立医院改革;公立医院公益性 　　中图分类号：R197.31 文献标识码：A 文章编号：1004-1494（2015）01-0098-06 　　按照医学原理，对危重病人、吃不下东西或中重度脱水的病人，必须对其采取静脉注射药物等情况下，才需要输液。多数国家医院输液病人占住院病人的比例为45%，这已有很多不合理因素，而我国很多医院这一比例高达90%甚至100%。据世界卫生组织统计，70%以上的输液是不必要的，而在我国2009年医疗输液竟达104亿瓶，相当于每人1年挂8个吊瓶，远高于国际上2.5-3.3瓶的水平[1]。例如，输液对感冒完全无用，可是很多感冒病人却不得不在医院花几十、几百元打“吊瓶”。静脉输液可能引起发热反应、心力衰竭、静脉炎、肺水肿、药物不良反应、栓塞、器官肉芽肿等。“能吃药最好不打针，能打针最好不挂水”这一医学基础常识，变成我国“出不了课堂、进不了医院”一种常态。 　　这是我国过度医疗的一个缩影。造成我国过度医疗十分严重的根本原因是医疗机构的经济利益追求，而已有的改革措施尚难改变这一状况。医疗事业健康发展的根本出路在于医院必须回归公益性，而使公立医院和医生的收入与医疗收入彻底脱钩则是实施这一目标的根本途径。 　　一、公立医院非公益性的表现 　　我国公立医院虽然在法律上归国家或全民所有，但长期以来，医院的收益不归国家所有而归单位使用，医院从业人员的收入与单位收入挂钩，由此导致医院显著的非公益性及其不正当利益追求，表现为医疗机构追求营业利润最大化，医务人员追求个人收入最大化，结果导致医疗费用昂贵和患者身心受伤害。 　　医院的不正当利益追求实质上是“非正当销售”，包括：（1）非必要医疗，通常称过度医疗，具体表现为非必要检查诊断，即过度诊断;非必要治疗，也叫过度治疗，即为非必要用药、非必要手术和其他非必要治疗。（2）强制进行价格性能比最大化的药品和服务销售，即故意选择昂贵的医疗手段。 　　非必要检查诊断早已是人所共知。中国医疗器械行业技术协会披露，经大型医疗设备检查发现病症的只占检查人数的30%，远远低于卫生部要求的60%阳性率[2]。过度检查的原因主要不是判断不准和谨慎，而是故意多做检查，例如对一个病人做十几项、几十项明显无关的检查。 　　非必要用药即开过多的药、用不必要的药，这种现象更为严重。上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民博士披露，中国不合理用药者约占全体用药者的11%至26%[3]。这种估计可能过于保守。英国诺丁汉特伦特大学的YanLi等人指出，中国每人每年使用的抗生素是美国的10倍，约有75%的流感患者不必要地误用抗生素，97%的手术患者使用抗生素，住院患者抗生素处方率为80%，而世卫组织推荐的抗菌药院内使用率为30%[4]。卫生部合理用药专家委员会委员肖永红教授与同事所做的调查发现，中国每年生产抗生素原料（包括人用和人可能会食用的畜禽使用），人均年消费量是美国的10倍。在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，而北欧大概是20%～30%。其实，真正需要使用抗生素的病人不到20%[5]。一些发达国家医院的抗生素使用率只有22%-25%，我国卫生部规定一类切口手术抗生素使用应在30%以下。抗生素滥用不仅每年浪费800亿元以上，而且其耐药性使得我们明天可能无药可用，卫生部药政司副司长表示，抗生素毁掉中国一代人。注射可能引起多种不良反应，还会造成再注射、再输液困难。中华医学会行为医学分会主任委员杨志寅推算，每年住院者与药物不良反应有关的可达250多万人，死于药物不良反应的约近20万人[6]。 　　非必要手术也十分常见。世卫组织要求剖腹产率应在15%以下，美英等国的剖腹产均未超过警戒线，日本仅为7%，20世纪50年代至70年代我国剖腹产率只有5%。世界卫生组织查阅了亚洲9国2007-2008年近11万个分娩病例，发现约27%的分娩是剖腹产，其比例过高，部分原因就是医院受利益驱使。而据世界卫生组织调查，我国高达46%的孕妇实行剖腹产（大城市高达60%-80%），为世界第二，通过对医院记录的调查，认为其中1/4是不必要的[7]――这个数字显得低估。有网友反映有的孩子快要生出来了还送回去让孕妇剖腹。剖腹产产妇比顺产产