规范物价收费管理在降低医保拒付中应用.docVIP

规范物价收费管理在降低医保拒付中应用 　　[摘要] 目的 规范物价收费管理，降低因医疗服务项目收费因素造成的医保拒付额。方法 运用PDCA管理工具，分析医保拒付原因中医疗服务项目收费因素，持续改进物价管理，形成固化的规范收费流程。结果 整改前（2015年）与整改后（2016年）相比，医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、金额均有明显下降。结论 完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理的规范，有利于降低医保拒付额。 　　[关键词] 规范收费；物价管理；医保拒付 　　[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）20-244-03 　　Application of regulating price charge management in reducing medical insurance protest 　　LIU Jing GONG Xia PAN Jincheng WANG Jinshen TIAN Tuhong 　　Taizhou Peoples Hospital， Taizhou 225300， China 　　[Abstract] Objective To standardize the management of price charge and reduce the amount of medical insurance refusal caused by the charging factors of medical service items. Methods Using PDCA management tools， the reasons for the medical service charges in the cause of medical insurance protest were analyzed to improve price management continuously and to form a consolidated standard charging process. Results Before the rectification （2015） and after the rectification （2016）， medical insurance fees， medical insurance protest cases， the amount of money has declined significantly. Conclusion A series of price charge management regulations， such as perfecting the system， reasonable training， strengthening cost verification and strict examination， are conducive to reducing the amount of medical insurance refusal. 　　[Key words] Standardized charging； Price management； Medical insurance protest 　　随着全民医保的持续推进，人民的基本医疗权益逐渐得到了保障[1]，越来越多人享受到了医疗保障待遇的同时，医、保、患三方在医疗费用的收取和控制过程中的利益冲突也逐渐凸显。为控制医疗费用过快增长，监督医方诊疗行为、稽核医保患者费用已成为医保部门常态化的重要工作[2-3]，而稽核过程中产生的医保拒付问题不但影响了医院的经济利益，也影响了医院的社会效益[4]。本文对因医疗服务项目收费问题造成的医保拒付进行原因分析，并持续改进物价收费管理，规范医疗收费行为，从而减少了因医疗服务项目收费问题而拒付的医保费用。 　　1 发现问题 　　2015年医保拒付费用数据显示：本年度市医保部门共抽查医保患者病历603例，其中拒付病历162例，拒付金额237 887元，涉及到医疗服务项目收费方面的拒付病历68例，拒付金额73 104元。 　　2 拒付原因 　　根据市医保部门稽核结果反馈，拒付原因主要为：（1）医疗服务项目收费不规范。如同一切口下进行两种以上不同手术或一次进行不同手术的费用收取未按照物价收费政策执行，病理检查加收费用的收取超过最高限价等。（2）药品使用不合理，如药品使用不符合限制性条件、超量超期用药等。（3）病历存在缺陷，如报告单缺失、医嘱开具不规范、记录不完整，与物价收费管理要求“医嘱、收费、执行记录三统一”不相符等。（4）大型设备检查理由不充分，存在过度