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高频通气在重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征应用 　　【关键词】 成人呼吸窘迫综合征；重型颅脑损伤；高颅通气 　　文章编号：1003-1383(2007)04-0406-02 　　中图分类号：R 651.1?+50.563.8 　　文献标识码：B 　　 　　成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是重型颅脑损伤患者严重的并发症，来势凶猛，处理棘手，病死率高，呼吸机应用是其主要的治疗手段，传统通气治疗方式为呼气末正压通气(PEEP)。近年来研究发现早期采用高频通气(HFJV)治疗方式更简单有效、使用方便。2002年1月至2006年1月我科共收治18例重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征患者，经采用高频通气配合综合治疗，取得良好的效果，现报道如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组男12例，女6例，年龄19～65岁，平均42岁。入院时头颅CT检查，其中脑挫裂伤5例，脑干损伤5例，蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿8例。受伤方式：交通事故伤12例，坠落伤4例，打击伤2例。所有病例均有意识障碍，格拉斯哥评分6~8者分16例，3~5者分2例。全部病例均符合中华医学会呼吸病学分会提出的ARDS的5项诊断标准，临床上均有迅速加剧的呼吸窘迫、发绀、难以纠正的缺氧，呼吸频率≥28次/分，PaO2/FiO2≤200mmHg，PaO2≤50 mmHg，PaCO244.85 mmHg[1]。胸片示肺纹理增粗增多，斑片状阴影，边缘模糊。ARDS发生于伤后24 h内7例，24~72 h 11例。 　　2.临床处理 清除血肿、骨瓣减压13例，保守治疗5例。确诊ARDS后即予以气管插管或气管切开，应用HFJV治疗，吸气压0.75～1.5 mmHg，通气频率80～120次/分，吸呼时间比为1∶2~4，喷射针插入气管套管的深度约为2~4 cm，通气后1 h、2 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h常规查血气分析，之后每天查血气分析1次，根据血气分析情况调整通气频率和吸入压，维持PaCO2在32～34 mmHg、PaO2 80～120 mmHg左右，通气时间3～7 d。病人一般情况好转，尿量正常，循环系统稳定，自主呼吸恢复正常，血气分析正常，采用同步间歇指令通气(SIMV)撤离法脱机。所有病人综合治疗措施基本相同，包括补液、白蛋白应用、激素应用、抗生素应用、沐舒坦应用、加强基础护理等。 　　 　　结果 　　 　　使用HFJV 2 h后PaO2大于60 mmHg 8例，使用12 h后大于60 mmHg 11例，使用24 h后大于80 mmHg 14例，使用72 h后大于80 mmHg 16例。3~7 d脱机14例，7~10 d脱机2例。结果治愈15例，治愈率为83.3%，植物生存1例，死亡2例，死亡率为11.1%，均并发多器官功能衰竭，于伤后2 d及5 d死亡。 　　 　　讨论 　　 　　ARDS的原发病以多发性创伤、休克、严重感染为多见[2]，脑干损伤几乎均合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)[3]，弥漫性轴索损伤伴明显中线移位和硬膜下血肿是诱发ARDS的主要因素[4]。我院收治的18例重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征患者，占同期颅脑损伤患者的7.6%(18/237)，具有较高的发病率，采用高频喷射呼吸(HFJV)配合综合治疗，治愈率为83.3%，死亡率仅为11.1%，效果满意。HFJV与传统PEEP相比，其通过气体吸气和呼气时的涡流提高气体在气道内的纵向弥散，即使没有明显的胸廓起伏气体也能到达肺泡，提高通气/血流比，使PaO2上升，PaCO2下降，脑血管收缩，脑血管床减少，ICP下降，同时HFJV对自主呼吸影响不大，不影响胸腔内压[5]，对脑静脉回流影响不明显，因此对ICP的下降有利。在脑和肺功能障碍同时存在的情况下，HFJV比传统PEEP有优越之处，能保证肺部的气体交换，心血管系统极少受到影响，不会对脑灌流产生不良影响。而PEEP在提供足够支持呼吸的同时，对脑的灌注有不良的影响[6]，同时PEEP也不易掌握，过大的PEEP可带来的不良反应[7]：增加气道峰压和平均气道压，引起肺气压伤；增加静脉压和颅内压，加重颅脑损伤；减少回心血量，降低心排血量，使血压下降，增加低血容量性休克危险。 　　ARDS患者死亡原因大多数为相关并发症所致的多器官功能衰竭，单纯难以控制的呼吸衰竭患者病死率较少[8]。所以单靠通气策略的改进来降低ARDS的病死率是不太现实的。本组2例死亡病人均死于多器官功能衰竭，因此，在明确ARDS诊断的同时，积极预防多器官功能衰竭的发生和判断患者总体病情严重程度，对治疗方案的制定和预后的预测是至关重要。ARDS治疗除早期机械通气外，综合治疗尤为重要：①严格控制液体入量，晶胶搭配合理，可适量应用白蛋